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1例CRRT枸橼酸抗凝管道连接错误事件的根本原因分析及对策

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摘要应用根本原因分析法，对1例持续肾脏替代治疗（CRRT）枸橼酸抗凝管道连接错误的护理不良事件进行分析。根据根本原因分析的步骤，应用事件序列表、鱼骨图、五问法等管理工具，分析CRRT枸橼酸抗凝管道连接错误的根本原因并制定对策。转变管理者的管理理念，从系统层面剖析护理不良事件的根本原因，并提出改善对策与防范措施，并与大家分享，以达到更好地改进工作质量的目的。

DOI 6jr2lr7545/1360739

作者郑茹娜;汤秋芳;潘利飞

机构地区不详

出处《中国护理管理》 2014年6期

关键词根本原因分析持续肾脏替代治疗护理不良事件

分类 [医药卫生][神经病学与精神病学]

出版日期 2014年06月16日（中国期刊网平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

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来源期刊

中国护理管理

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根本原因分析持续肾脏替代治疗护理不良事件

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