ERCP术的护理

【关键词】  ERCP

　　ERCP(经内镜逆行胰胆管插管造影)方法首先达到诊断目的，再根据诊断结果采取进一步介入治疗。 ERCP在术前、术中、术后都有很多的影响因素，而护理工作是ERCP取得良好效果的重要保证。本院在2007年3至10月共实施ERCP 44例，经ERCP手术治疗后都取得了良好的效果［１］，现将护理配合报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　本院实施ERCP 44例，其中胆总管结石36例（胆源性胰腺炎12例，化脓梗阻性胆管炎24例），胆总管良性狭窄6例，胆管癌 2例，均属于ERCP的适应证。其中男20例，女24例；年龄33～75岁，平均52.5岁。

　　1.2  设备与器械 

　　ERCP由专业医生与护士操作，内镜采用十二指肠镜Fujion250型，Olympus聪明刀直接插管和切开，COOK公司产超滑导丝，OlympusPSD-20高频电发生器，机械碎石网篮，取石网篮，气囊导管，扩张球囊，取石球囊，支架推送器，胆道金属及塑料支架，鼻胆管，鼻胰管，胰管塑料支架，心电监护仪，输氧设备，血氧饱和度监测仪等。

　　1.3  结果 

　　44例行ERCP手术操作全部成功，平均住院5d。其中给予取石31例，置入胆管塑料支架6例，碎石2例，气囊扩张5例；术后有12例出现了高淀粉酶血症，但无其他并发症发生，无1例死亡，因此手术取得了较好的效果。

　　2  术前护理

　　2.1  心理护理 

　　十二指肠乳头平滑肌的松弛与否是ERCP术成功的首要条件，而情绪、精神状态影响了其松弛状态［２］。术前应耐心地向患者介绍ERCP的操作过程、告知手术的优点（和传统外科手术比，ERCP具有创伤小、住院时间短、恢复快、并发症少的特点）、可能存在的风险、手术成功的百分率、术中配合知识如指导患者左侧俯卧位，学会张口呼吸、吞咽等，增加患者对ERCP的了解和信任，消除患者的紧张恐惧心理，促进患者的主动合作。

　　2.2  术前病情评估 

　　术前评估患者的心肺功能，出凝血时间，测定血、尿淀粉酶、血小板计数、阻塞性黄疸及怀疑胆管梗阻或结石，应注意体温和白细胞计数和分类的改变，胰胆管存在活动性感染和炎症时，禁做ERCP术。了解有无胰腺基础病变，对于有胰腺炎病基础的患者，术前应用小剂量抑制胰腺分泌药物如奥曲肽等生长抑素，或H 受体阻滞剂西米替丁，有效地预防ERCP术后高淀粉酶血症及急性胰腺炎的发生。

　　2.3  术前准备 

　　术前患者禁食、禁水6 h，穿着不宜太厚并去除义齿和金属饰品以适宜摄片。做好碘过敏试验，造影剂一般采用76％复方泛影葡胺加生理盐水稀释至25％。检查仪器处于备用状态，X线屏调到最清晰，调试好高频电的强度。术前30 min肌注654-2 10mg，安定10mg，杜冷丁50mg，术前15min口服去泡剂、予硝酸甘油0．5mg舌下含服。术前每隔3～5min用1%地卡因咽喉部喷雾麻醉，共喷雾3次或术前30min先含服2%利多卡因胶浆20ml，1min左右后再吞服。必要时在患者右下肢建立一条静脉通道留置。　3  术中配合要点

    医生进镜找到乳头后，根据乳头大小、形态选择造影导管，用10、20ml注射器分别抽吸造影剂，排尽空气，待医生将造影导管送至乳头开口，插管成功后，回抽是否有胆汁。明确为胆管后，用10ml注射器低压慢速注射，如有阻力立即停止并报告医生调整方向，不可强行注射。首次造影量应<5ml，确定在胆管后可将药量适量加大，使胆管充分显影，如果胰管显影，立即回抽造影剂，用黄斑马导丝或用乳头切开刀明确胆胰管走向代替造影剂显示胆胰管走向。造影部位为胆总管的下段；推注时选择10、20ml注射器，以0．2～0.6ml／min速度推射；浓度为25％；首次量<5ml，总量l0～20ml，显影充分后尽量回抽出造影剂。术中严格遵守无菌操作规程，抽送导管及导丝时均用酒精无菌纱布包裹，导丝、导管操作条较长，操作中避免污染，防止发生医源性感染［３］。严密监测生命体征，观察患者神态、面色、表情变化，了解患者疼痛情况，发现异常及时处理，必要时建立静脉通道，准备好急救物品；操作时弄清医生意图，紧密配合。器械的收放不可粗暴，导丝不可插入过深，反复轻柔试进，网篮忌骤放骤收。保持视野清晰，备生理盐水必要时冲洗视野。置入支架时应注意进退导丝与医生保持步调一致，既要防止导丝插入过深，又要防止导丝从胰管或胆管滑脱。术后妥善固定鼻胆管或鼻胰管，保持引流管引流通畅。

　　4  术后护理

　　4.1  心理护理 

　　医护人员及家属更要热情细心体贴关怀患者，转移患者的注意力，从而降低患者的紧张度。

　　4.2  饮食护理 

　　术后常规禁食，禁食期间做好口腔护理，保持口唇湿润，使患者舒适。术后根据患者的血尿淀粉酶及有无腹痛、发热、黄疸等情况进行饮食调整。如无并发症发生，常规禁食24h后可进低脂流质，逐步过渡为正常饮食。

　　4.3  病情观察 

　　密切观察患者的面色、体温、脉搏、呼吸、血压的变化；密切观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀及压痛、反跳痛、皮肤黄染等症状体症；密切观察大便的颜色、量、性状以及可能会有排出的结石；及时检测血淀粉酶等对患者的病情密切观察并及时记录、汇报。

　　4.4  鼻胆管引流管的护理 

　　要向患者解释引流的重要性和必要性。经常检查并妥善固定引流管，引流管在体外要做到双固定，即固定在鼻翼侧、颊部和床旁，并连接负压引流袋，连接处用无菌纱布包裹避免逆行感染。保持鼻胆管通畅和有效引流，观察并记录引流液的性状、量以助于判断病情。引流初期，引流量较多，每日可达500～1000ml，后期逐渐减少，如引流量突然减少或引流液由黄色变为无色时，应警惕引流管堵塞或是否置入胰管，应调整体位，保证引流通畅。定期更换引流袋，协助医生用甲硝唑100ml 1次/d鼻胆管冲洗，预防胆道内沉渣堵塞鼻胆管，并可控制胆道感染的发展，冲洗时严格无菌操作，动作要轻柔，压力不宜过大，速度不宜过快［４］，如胆汁澄清，每日引流量在300～400ml以上，无感染征象者可暂时不必冲洗。

　　4.5  并发症的观察和护理 

　　术后应严密观察低血糖、急性胰腺炎、化脓性胆管炎、出血、穿孔等并发症。本组44例患者中有12例产生高淀粉酶血症，经禁食、抑酸抗炎，应用生长抑素类药物等内科保守治疗与精心的护理，高淀粉酶血症在1周内恢复正常，未发生其他相关并发症，无1例死亡。

　　4.6  出院指导 

　　指导患者出院后应注意休息，保持良好的饮食习惯，少量多餐，避免暴饮暴食，告知患者应低脂、低胆固醇、高维生素饮食，多饮水，避免剧烈活动。一般每隔1周复查血淀粉酶，每隔1个月B超检查，以观察肝胆系统情况。如有发热、呕吐、腹痛腹胀及皮肤黄染等情况应及时到医院就诊。

【参考文献】
  　1 樊献军.内镜乳头括约肌切开治疗肝胆术后并发症21例分析.中华消化内镜杂志，2001，18（5）：30.

　　2 陈竹娟. 经内镜治疗急性胆源性胰腺炎的护理.浙江临床医学,2005,7（7）：776.

　　3 安秋香，李春阁.内镜下胰胆管造影术的护理体会.医学理论与实践，2005，18（1）：80～81.

　　4 陈萍萍.内镜下十二指肠乳头切开术术后护理.现代中西医结合杂志，2005，14（15）：2056～2057.