外科护理文书存在的风险及管理对策

苏礼玲

元达联合医院（通川区红十字医院）护理部，四川 达州635000

在外科护理过程中因为护理纠纷而引发的医患纠纷是常见的医患问题，随着我国医疗技术水平的不断提高和医疗规章制度的不断完善，如何通过有效的措施处理好医患关系，降低医疗事故的发生率，是现阶段研究的重要内容。护理文书记录了每一位患者的病历及相关详细资料，在外科护理的过程中，规范化的外科护理文书书写可以有效的降低护理风险，本文将针对外科护理过程中文书书写存在的风险及相关的管理方法进行分析。

1外科护理文书书写的重要性

外科护理文书是医院文件记录的重要组成部分，它是针对每位患者的治疗情况和过程进行详细记录的重要文书，此外外科护理文书对于患者的病情从病发到治疗再到痊愈全部动态进行了详细的记录，既包括记录过程中的每1个数据，也包括每1个治疗步骤，在记录的过程中不能出现任何差错。但是外科护理文书在书写的过程中具有一定的复杂性，而且医院机构复杂、人员众多，各班在进行护理文书书写的过程中如果管理不科学很容易出现各种差错，任何一点疏忽和差错都会导致医生针对患者的病情评估出现错误，严重影响患者的治疗。因此外科护理文书书写的准确性对于提高患者的康复效果，找准准确的治疗方向有非常重要的意义。

2外科护理文书存在的风险

2.1护理文书的记录内容和真实情况存在出入

在外科护理文书书写的过程中，护理人员记录了患者在住院期间的一切事项，主要包括患者的交费、体查、药物使用以及住院出院时间等等，但是由于护理人员在进行护理文书书写的过程中，对自己很熟悉的内容往往会忽略，此外再进行护理文书书写交接的过程中，有部分护理人员会结合自己的经验或者是自主意见省略部分熟知的小内容：或是在文书记录的过程中因为护理工作繁忙而忘记记录、或是因为护理人员觉得所记录的内容微不足道而忽略记录，例如在护理文书书写的过程中，将患者的体温进行自我描绘，而这种文书书写情况与患者的实际情况严重不符，为患者的诊断治疗带来了很大的风险。

2.2遗漏部分护理记录内容

护理文书记录的内容大多是值班护士工作过程中的详细细节，然而有部分护士在进行护理文书书写时，为了简单将自己工作过程中的部分细节忽略不计，尤其是在护理人员交接班的过程中，由于交接班时工作较为繁忙，各种细节内容较多，很容易发生护理内容记录遗漏的情况。

2.3杜撰护理内容

有部分护理人员在深夜值班的过程中由于困乏，便自行休息，而错过了为患者进行体温测量的时间，而在文书书写的过程中，却将患者的体温检查情况进行杜撰填写在护理文书上面，因为这种情况导致很多患者在半夜发烧未能及时的发现和处理，严重影响了患者的治疗效果，因此引起了多项护患纠纷。

2.4护理文书的书写缺乏严谨性

护理文书的书写中每一个数值对于医生诊断患者的病情都有非常重要的影响，因此务必追求护理文书书写的准确性和严谨性。但是在护理文书的实际书写过程中，很多内容都是在后期补写的，由于工作繁忙和记忆力不足，很多护理内容的书写存在着编撰的成分，因此护理文书书写的严谨性极度缺乏。还有部分护理人员在为患者进行检查时，通过主观判断和感受来确定患者的情况，然后再将这些情况记录到护理文书上，而记录的这些内容就极度缺乏严谨性，如果医生严格遵照这些护理文书来进行诊断和治疗，会严重影响患者的康复效果。

2.5护理文书的书写缺乏科学性

在护理文书书写的过程中内容较为复杂，需要记录的条条框框较多，而且有很多检查内容具有相似性，因此在护理文书书写的过程中容易混淆，此时护理人员不如果不能科学的分辨所检测的内容而进行准确数据记录，很容易造成记录的数据不准确，为医生诊断造成困扰。

3外科护理文书书写的有效管理方法

3.1通过法律法规的学习增强护理人员的责任心

对于护理人员而言，在进行文书书写时应充分的认识到自己所在的职责和义务，我们应该进一步引导和组织护理人员针与护理相关的法律法规进行学习，使护理人员在工作的过程中充分明确自己的责任和义务，从而在进行护理文书书写时能够严谨务实，此外也指导护理人员在工作的过程中能够踏踏实实、认认真真，据实填写护理文书，全面提高护理文书书写的严谨性和科学性。

3.2认真规范地填写护理文书

护理文书的书写需要从患者办理住院手续开始，然后针对患者在住院过程中所有的详细细节进行记录，护理人员在进行文书书写时所记录的内容务必以事实为依据，详细记录每一项内容，严禁漏记和缺项，严禁杜撰，此外护理人员在进行文书书写时也应该以自己的护理工作为基础，不能出现擅自填写的现象。

3.3与患者进行有效的沟通

在进行护理文书书写的过程中有部分内容需要得到患者的配合，完成相关护理工作才能够书写，因此在护理时应充分与患者进行有效的沟通交流，获取患者护理过程中的高依从性，然后科学有效的完成相关护理工作再进行护理记录。

3.4提升护理人员的专业技术

护理文书的准确性还来自于护理人员的专业技术支撑，在为患者进行各项检查的过程中护理人员应充分明确监护仪、呼吸机等常用仪器设备的使用方法，能够快速、有效、准确的采用各种仪器为患者进行检测，只有在准确检测的情况下才能获得准确的检测结果，然后将准确的检测结果记录到护理文书，为医生进行诊断治疗提供依据。因此对于外科护理过程中常用的设备和仪器，应进行专业培训，当各种检测仪器得到更新时，医院应为组织全科室人员进行培训和学习，从而充分的了解各仪器的使用方法，在护理的过程中获得准确的检测结果，进一步保障护理文书书写的准确性和科学性。

作者简介：苏礼玲（1983-）女，大学本科，学士学位，主管护师，护理部干事，研究方向为：临床护理及管理。