心脏康复的价值与意义

袁源

随着社会压力的增加，人们步入快节奏生活，心血管类患病人群逐渐增多。目前临床上主要有手术、药物、控制血糖血脂等治疗方式，心电图和超声可用于诊断，植入支架、安装起搏器等恢复心脏功能。运动康复治疗提出较早，但因病人的依从性低、普及范围窄等导致效果不佳。随着近几年心脏康复的影响力逐渐上升，人们意识到心脏康复的重要性，对心血管类疾病的治疗和预防都能起到促进作用。为将心脏康复融入到临床治疗和患者的日产生活中，本文就心脏康复的价值与意义进行讨论，以为临床提供理论依据。

一、定义

最早WHO提出心脏康复的定义是“使病人获得最佳的体力、精神及社会状况，通过自己的努力能够正常生活并恢复社会功能”，现代心脏康复是指联合多种有目的的干预措施，改善生活质量，恢复社会功能，及预防心血管类疾病发的生，主要包括医学康复、教育康复、职业康复、社会心理康复^[1]。

二、分期

1 Ⅰ期康复

即住院期，自发病到出院前。

2 Ⅱ期康复

即院外恢复初期，指出院后家庭恢复期开始至Ⅲ期康复开始前。

3 Ⅲ期康复

即康复中期，分为两种情况。（1）对于监督下的流动门诊患者，康复训练将血管成形术后2周；或心梗后4周；或心脏手术后6周作为起点，心脏事件发生后一年作为终点。（2）以家庭为基础，通过电话随访、家庭访视等方式代替医护人员的指导实现康复训练，从心脏事件发生后6周至1年。

4 Ⅳ期康复

即维持期，从心脏事件发生后1年至终生。

部分文献将Ⅱ、Ⅲ期合并，把心脏康复分为三期，即院内、院外早期、院外长期康复。

三、价值

1 写入指南

2007年AHA（美国心脏协会）将心脏康复写入指南，定义为心脏康复是一种多学科、多门类、多形式的综合性医疗模式，其意义在于其意义在于针对心血管类疾病进行初级预防和二级预防，降低发病率和病死率^[2]。其内容涵盖患者日常生活的各个方面，以此为指导进行心脏康复。

2 患者的福音

过去认为心肌梗死的患者需要卧床休息以降低基础代谢，减轻心脏压力，减轻心脏负荷；降低交感神经活动，减少和防止心绞痛和心功能不全的发生，减少和避免心脏破裂；但长期卧床会使人体体力活动能力下降，导致肌力下降、关节挛缩；肺通气减少，引发肺不张、肺炎等；患者心理压力加大，造成不同程度的心理障碍。1885年提出以运动疗法代替卧床休息的理念。后研究证明运动训练可将心血管死亡率降低7%-38%，全因死亡率降低8%-37%，提高运动能力峰值18%-34%，提高患者生活质量^[3]。

3 治疗人群

3.1 冠心病

冠心病患者在药物治疗以控制病情的基础上，稳定后可控制其危险因素的二级预防意义重大，包括吸烟、肥胖、高血压、血脂异常、糖尿病。对冠心病患者首先进行基础资料、既往史、治疗过程等全面的情况进行综合的评估，针对具体情况进行针对性地健康教育，在规范二级预防用药的前提下，宋亚光^[4]等发现施行运动训练后患者的危险因素有相对改善，尤其以BMI（体重指数）、血脂最为突出。有众多临床试验依据表示以运动疗法为基础的心脏康复，冠心病患者的病死率、再住院率均有很大程度的降低^[5]。

3.2 急性心肌梗死

BMI（急性心肌梗死）患者在急性发作90min内行再灌注治疗可挽救生命。有研究发现运动疗法可在人体生理病理改变如血管病变、梗死范围、梗死程度等中起作用^[6]。运动疗法可降低LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）、TC（血清总胆固醇）的浓度，延缓AS（动脉粥样硬化）的进程，改善病变血管的功能；增加小动脉的管腔直径，促进冠脉侧支循环的形成，改善缺血症状；增加冠脉血流，减少梗死面积。总之，运动训练能保护心肌，改善患者的心脏功能，提高生活质量。

3.3 心力衰竭

心衰在临床上是很多疾病形成的终末阶段，可引起死亡，主要以药物控制胸闷、呼吸困难等。运动疗法可改善心肌功能，逆转新房重构，从而延缓心衰进程；提高患者的摄氧峰值、无氧通气阈值，改善心肺功能，提高生活质量。

3.4 冠心病

冠心病的主要原因是管腔狭窄、堵塞，造成心肌缺氧缺血。运动疗法对于冠心病患者，可改善血管内皮功能，增加血管横切面积，促进冠脉侧支循环的建立，增加近端冠脉，增加血流量，从而改善缺血缺氧；促进脂肪和碳水化合物的代谢，调整血脂，对于肥胖者可减轻体重，增强活动能力，从而提高自理能力；在心理上可减轻患者心理压力，提高信心。

心脏康复的重点在于运动处方的制定，可根据患者的具体情况，针对不同时期，制定强度不等的运动方案。所有的心血管类疾病均可获益于心脏康复，延缓疾病病程，降低死亡率，提高生活质量，减轻心理压力，助于社会功能的早期恢复。

四、小结

我国心脏康复的理念逐渐在完善，最早是提高生活质量的提出，在于神经康复和创伤康复，直到21世纪的心脏康复五大处方，包括药物、运动、心理、营养、戒烟五个方面，指出药物调整是个长期的动态过程，患者出院后需医生根据患者病情变化调整药物种类、剂量，减少不良反应的发生，且药物调整对疾病再发生率、再住院率具有重大意义；在运动前进行科学的评估，制定合理的运动方案，可改善心肺功能，提高生活质量；适当进行心理咨询可有助于患者抒发心理压力；合理的控制体重，制定饮食计划，摄入足够的营养，可减少患病风险，保护血管；戒烟需要技术戒烟和劝诫双管齐下，增加效果，可降低心肌梗死的发病率。因此，心脏康复对于心血管类疾病患者来说具有重大而深远的意义。

参考文献

[1]宋龄,于水,金雪, 等.医护康患一体化心脏康复模式的应用[J].中国老年学杂志,2019,39(10):2557-2559.

[2]倪婷娟,郭航远.医联体架构下心脏康复模式的构建[J].中国全科医学,2019,22(12):1400-1404.

[3]任斌,刘达瑾,孔永梅.我国心脏康复发展历程及心脏运动康复研究进展[J].实用心脑肺血管病杂志,2019,27(1):1-4.

[4]宋亚光,杨鑫,张焕轶.心脏康复在心脏病患者中应用的研究进展[J].中华老年心脑血管病杂志,2019,21(5):546-547.

[5]郭航远.我国心脏康复的困境与对策[J].中国全科医学,2019,22(12):1381-1384.

[6]张伟明,冉春风.心脏康复运动疗法在急性心肌梗死患者行急诊PCI术后应用的研究进展[J].医学综述,2017,23(18):3630-3633.