HICH的外科治疗

李晓兵吴天明

【摘要】高血压脑出血是因长期高血压刺激导致颅内小动脉破裂而出血，严重威胁人类生命健康与生活质量。传统治疗以内科治疗为主，但疗效较差，选择合适的手术时机及外科手术方法极大的影响病患的预后及生存质量，现就高血压脑出血常见的外科治疗方法做一综述。

【关键词】高血压脑出血；外科治疗

【中图分类号】R743【文献标识码】B【文章编号】1004-6194（2015）02-0193-01

高血压脑出血（HICH），多见于50岁以上的病人，寒冷季节好发，北方多于南方，是因在长期的高血压刺激下颅内小动脉发生硬化等退行性病变从而破裂出血。HICH起病突然、进展迅速，很快出现意识障碍、功能缺失等表现，严重威胁人类的生命健康与生活，具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点。最常见基底节部位及丘脑出血，其次为脑干、小脑及脑室[1]。HICH发病急骤，往往在数分钟至数小时即发展至高峰，多为短暂性出血，大多在6~8小时内就出现血肿扩大，发病时因出血部位、出血及血肿量、患者身体状况、意识障碍及疾病进展程度不同而影响临床表现[2]。

1治疗方法

颅内出血量较少、颅内缓冲容积尚可代偿且继发颅内高压尚不太严重的情况下，多考虑内科保守治疗，严密观察病情、控制血压及颅内压、保证营养及水电解质平衡、积极处理并发症及合并症，采用外科手术治疗反而可能加重对脑的损伤以及对全身状况的刺激，亦有可能增加脑出血风险，加重病情。脑出血量较大（出血量大于20ml）或出血不止引起脑脊液循环通路梗阻时，宜根据机体的全身耐受情况积极采取外科手术治疗[3]，清除颅内血肿、解除血肿引起的占位及血肿释放的代谢产物等，缓解颅内压升高的现象，降低病死率及病残率。

2手术时机

高血压脑出血后，病灶周围的血肿、炎症、细胞毒性反应及血管水肿现象会随时间延长而加剧，从而进一步恶化病情。临床实验研究认为这些改变在发病后的6小时后最为明显，发病6小时内就已出现脑水肿及水肿部位脑组织细胞的凋亡，12小时后加重明显，24小时内就可达到高峰，即重度脑组织水肿并造成不可逆的继发性脑组织损伤[4]。因此，目前多数外科手术治疗主张超早期手术(发病后6小时内)、早期手术(7～24小时)，应尽可能在发病最佳手术期清除血肿、解除占位性病变、减轻脑水肿，争取时间保护正常脑组织并减轻继发性脑组织损伤，提高患者的生存率和治愈率[5]。

3影响手术方式的因素

3.1出血部位及出血量高血压脑出血时，出血量、中线移位、意识水平被认为是“肿块效应”[6,7]，颅内血肿可突然改变颅内压、灌注压、血肿区的脑血流和血肿部位支配的神经系统功能。出血时间＜6小时可行小骨窗血肿清除，出血时间＞6小时行微创碎吸术；出血量在30~60ml可采用微创碎吸术或小骨窗血肿清除术，出血＞60ml并伴脑疝形成者应去骨瓣减压并颅内血肿清除术。如小脑出血，小脑邻近脑干且颅后窝容积较小，出血及血肿易引起脑池阻塞、脑干压迫及枕骨大孔疝，所以小脑出血量＞10ml即应积极手术治疗[8]，可首选微创小骨窗开颅血肿清除术，考虑全身状况不佳的患者也可采用侧脑室穿刺持续外引流术来缓解急性梗阻及颅内高压。如出血部位较深、血肿量＜60ml、中线移位＜0.5cm、脑组织水肿不明显、无脑疝迹象者可选择立体定向血肿穿刺抽吸引流术。

3.2患者术前意识障碍及发病时间临床研究证实，意识障碍是判定高血压脑出血病情、治疗方法及预后的一项重要依据[9]。根据意识状态分级，意识状态处于Ⅰ级患者多采用内科保守治疗，但出血时间较长（＞8小时）或出血量较大（＞30ml）者，可采用锥孔血肿穿刺引流、微创开颅清除血肿或去骨瓣减压，尽早解除脑组织受压症状，尽早拔去引流管，防止颅内感染。意识状态Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者应积极手术治疗，Ⅴ级患者不适宜手术治疗。同时应参考GCS评分，评分越低，死亡率及致残率越高。对于进展型脑出血，应积极选择超早期（发病后6小时内）开颅血肿清除术或血肿穿刺引流术，尽早的解除血肿压迫及占位，防止脑组织继发性的不可逆损伤[10]。发病后6小时内进行手术可明显降低患者的死亡率及致残率，手术时机越早，效果越显著。

4手术种类

1骨瓣开颅血肿清除术，在临床治疗中最为常见。但开颅手术多需全身麻醉，手术操作时间长、创伤大、出血多，术中或术后也可能会造成脑组织水肿或损伤，应激性并发症较多，患者在术后需行颅骨修补术。2小骨窗开颅血肿清除术可在第一时间清除大部分血肿，减轻血肿占位效应缓解压迫，又能达到减少组织损伤的要求，手术操作时间短，在良好的显微辅助及照明下可精准止血，术后并发症少、恢复快[11]。3微创穿刺引流术高血压脑出血经微创穿刺引流治疗下，血肿量在三天内即可减少80%，患者意识恢复，并发症少，国内较多临床研究结果也报道微创穿刺引流术操作简单方便、脑损伤较小，治疗后高血压脑出血患者的意识状态恢复较其他治疗方式效果更为显著。手术可在短时间内清除血肿、减轻压迫、使扩张的脑室及移位脑组织复位、改善颅内血液循环和脑积液循环，同时因缓慢溶解引流血肿而有效避免了因血肿骤然间被清除导致的局部毛细血管再次破裂损伤。但微创穿刺治疗具有较严格的适应症：重要功能区出血量＜30ml，非重要功能区出血＞30ml，小脑、脑干出血达到10ml，出现典型的颅内高压症状及体征[11]。4神经内镜技术根据CT定位血肿量最大的层面，确定血肿中心，避开外侧裂及皮质功能区，穿刺后顺穿刺通道导入内镜和导鞘，缓慢进入并反复冲洗和抽吸血肿，同时可在直视下探查颅腔内出血情况及血肿腔各个死角。较其他手术方式，神经内镜具有可直视的优点，内镜在颅内观察时光源充足、视角大、可探查细小腔隙及血管，对即时出血及微小出血点的止血更为精准，同时血肿清除彻底、对周边正常组织损伤小，手术切口小、脑组织及血管暴露少，手术时间短、可大大减少术后并发症[10]。该手术方法目前运用尚具有一定的局限性，操作时需选择合适的手术入路，严格掌握适应症，内镜下需保证视野清晰、防止误伤误吸，若出血骤然增加须立即中转开颅以免延误病情。

高血压脑出血作为神经外科最为常见的急重症之一，选择合适的手术时机及手术方式对病人的预后极为重要。随着医疗检查技术的进步，高血压脑出血已经可以达到早期诊断和治疗的目的，微创技术作为一种具有较大潜力的治疗方法，也逐渐取代了一部分传统的开放式治疗。但临床研究中大样本量仍较为缺乏，各类外科治疗方法的适应症及疗效评价仍需要进一步深入研究。

参考文献：

[1]张荣军,王晓峰,唐宗椿etal.6374例高血压脑出血患者临床特点的分析及治疗方法的选择[J].中华神经医学杂志.2013,12(001):57-61.

[2]肖泉,梁有明,陈海俊etal.高血压脑出血外科不同手术方式和手术时机对临床疗效的影响[J].中国临床新医学.2012,5(10):912-915.

[3]叶科,徐庆生,詹仁雅etal.高血压脑出血患者的手术治疗:手术时机与预后[J].2008年浙江省神经外科学学术年会论文汇编.2008.

[4]谢显金,陈春美,翁冰.高血压脑出血手术治疗疗效的影响因素分析[J].中国医药导报.2009,6(16):30-30.

[5]李强,江普查.影响手术治疗高血压脑出血预后的相关因素分析(附168例报告)[J].中国临床神经外科杂志.2012,17(009):523-525.

[6]王代旭,陈金华,金保山etal.高血压性小脑出血的手术治疗[J].中国临床神经外科杂志.2012,17(007):438-440.

[7]陈璇,区嘉欢,蔡贤斌.GCS和FOUR量表对意识障碍程度及预后评价的比较[J].实用医学杂志.2013,29(13):2152-2154.

[8]王志利,侯林生,陈庆宏.急性进展型基底节区高血压脑出血的治疗(附28例临床分析)[J].中国临床神经外科杂志.2007,12(9):562-563.

[9]盖延廷,贾丕丰,贺子建etal.小骨窗血肿清除术与微创血肿穿刺术治疗高血压脑出血的疗效比较[J].中华脑血管病杂志(电子版).2010,4(005):21-24.

[10]张龙,漆松涛,冯文峰etal.软,硬通道微创手术治疗幕上高血压脑出血的对比分析[J].中国神经精神疾病杂志.2012,38(8):469-472.

[11]司文,符水,郭东辉etal.简易立体定向内镜手术治疗高血压脑出血[J].中国内镜杂志.2009,15(3):315-317.