中医药防治对比剂肾病

曹红霞俞小艳梁改琴

甘肃省中医院甘肃兰州７３００５０作者简介:曹红霞(１９６９一),女,主任医师,研究方向:老年病的中西医结合诊疗.基金项目:甘肃省自然基金项目,项目编号:１４５RJZA１００

【摘要】随着现代医学影像学手段的不断提高,越来越多的疾病依赖于它的诊断,由此导致的对比剂应用也日趋广泛,所以对比剂肾病(CIN)发病率也出现明显上升.本文从CIN发病机制、特点、危险因素展开综述,通过阐述中医药防治此病的优势来为临床治疗CIN提供新的思路.【关键词】对比剂肾病预防措施金水宝胶囊中医药防治【中图分类号】R９【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１１５６－０１

对比剂肾病(CIN)是指排除其他肾脏损害因素,使用对比剂２~３天发生的急性肾功能损害.目前本病尚无统一诊断标准,通常认为血清肌酐(SCr)水平较使用对比剂前升高２５％~５０％或升高０．５~１mg/dl即可诊断.随着医学影像学的发展及介入诊疗技术的广泛应用,对比剂的应用也日益广泛,因而造成CIN发病率明显升高,并已成为院内发生急性肾功能衰竭的第三位常见原因[１],占全部院内获得性肾功能衰竭的１１％,并且发病率和病死率逐年上升.因此合理规范的应用对比剂,预防对比剂肾病已成为我们面临的重大问题,而对它的防治也是目前研究的热点.１CIN概述

１．１对比剂肾病特点CIN的诊断标准临床上尚不完全统一,但最常使用的临床诊断标准由１３３６年及１３３０年欧洲泌尿生殖放射协会确定[２],即使用对比剂后３d内,血肌酐(SCr)绝对值升高超过４４．２μmol/L或较其基础值升高超过２５％,并排除其他原因所致肾脏损害,SCr的水平是评估肾脏功能的重要指标,但SCr水平容易受被检者自身体质量、营养情况、种族、性别等诸多非肾性因素的影响,特异性差.血肌酐水平在应用碘造影后２４－４８小时内升高,并在随后的３－５天内达到峰值,５－７天内恢复原水平;多数患者可无症状,少数病例可出现少尿,严重的可出现无尿.多为一过性,有的可持续数天,甚至需要透析治疗.近年研究发现,尿中的中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白、肾损伤分子－１、胱抑素－C[３]等与SCr相比,更能早期反映肾功能损伤,但上述指标应用于临床仍尚需进一步研究证实.

１．２危险因素几乎所有应用了造影剂的患者均出现不同程度的一过性的肾小球滤过率(GFR)的下降,但是否出现具有临床意义的急性肾功能损害,与是否存在其它的危险因素有关,１．病人相关因素:原有肾功能不全,发生率在１４．８－－５５％[４],与原基础肌酐清除率有明显相关性;糖尿病引起血管病变促进CIN的发生.糖尿病病史超过１０年,年龄５０岁以上,合并血管病变及肾功能不全的病人,接受造影剂后CIN的发生率几乎达到１００％,且预后差;伴有肾功能不全者更易发生;对于老年糖尿病患者,有大量蛋白尿,脱水等高危因素者应尽量避免接受造影;心功能不全导致肾血流量减少,加上造影剂引起肾血管收缩可能增加发生CIN的危险.２．对比剂相关因素:应用高渗离子型较低渗非离子造影剂CIN发生率高.不同对比剂之间也由于离子型、苯环数、碘含量、渗透压、粘滞度等理化性质不同而在CIN发生率有所不同.

１．３发病机制１．３．１肾脏血流动力学变化造影剂直接引起肾血管阻力增加,肾灌流量下降.动物实验表明注入造影剂后,开始肾血管扩张,肾血流量增加[５],随即持续强烈肾血管收缩,肾血流量减少致肾缺血,引起氧张力降低,随后几天则表现为血肌酐浓度升高.对比剂的应用可使内皮素、血管紧张素Ⅱ、血管加压素等缩血管物质增加,一氧化氮、腺苷、前列腺E、多巴胺等扩血管物质减少,从而使肾血管产生收缩,肾内血流重新分布,导致髓质血流减少,发生缺血缺氧性损伤.１．３．２造影剂对肾小管的直接毒性由于肾小管对造影剂的直接泡饮,及肾小管内高渗致肾小管细胞代谢改变,组织学改变与其毒性作用相一致[６].其机制可能与破坏肾小管上皮细胞线粒体完整及干扰细胞代谢有关.１．３．３肾小管阻塞对比剂可使肾脏尿酸排泄增加,引起尿酸盐形成增加和肾小管上皮细胞黏蛋白分泌和沉淀,导致肾小管阻塞[７].对比剂还可通过尿酸盐的形成增加、尿酸盐沉积引起肾小管阻塞,或引起蛋白分泌和沉淀,导致肾小管阻塞,进一步损伤肾小管.

１．３．４肾小管上皮细胞凋亡有研究报道[８],对比剂可以诱发肾小管细胞凋亡,表现为促凋亡基因BaxmRNA的表达升高,而抑凋亡基因Bcl－２mRNA的表达下降.另一研究发现[９],对比剂能通过Caspase－３因子介导引起细胞凋亡,而抑制该因子能逆转细胞损伤和核碎裂.细胞外高渗环境通过氧自由基引起的氧化应激诱导肾小管上皮细胞凋亡.１．３．５其他:造影剂可使血循环中内皮素增加,特别是肾小管局部明显增加;实验表明阻断血管紧张素II的作用,造影剂引起的缩血管反应部分消失,而注入血管紧张素II则加剧肾脏损害;氧自由基等相关.患者体内检出IgM抗体,提示可能有免疫机制参与,但仍有待临床研究进一步证实[１０].也有人认为,对比剂为过敏原,产生的相应抗体,可引起全身过敏反应及肾脏的炎性反应导致CIN.２CIN防治２．１化学药物防治CIN是造影剂使用过程中严重的主要并发症,其发病机制尚未完全明了,目前无特别有效的治疗方法,关键在于预防,但未有特效的预防措施.对造影剂肾病本身,提高技术,减少造影剂用量,减少造影时间,纠正低血容量,心衰,维持良好的血糖水平等可能减少其发生率.综合干预,包括对冠心病本身的治疗,心衰的纠正,糖尿病、高血压等的控制可能是降低此类病人死亡率的重要方法.除此之外,还要寻找更积极有效的防治措施.目前有文献报道的有效药物包括盐水化药物,主要是指钠盐的水溶液,治疗方案一般是口服或静脉滴注,研究显示静脉滴注的疗效优于口服,

因此,临床上多采取静脉滴注法,通过稀释了血液中对比剂的浓度和发挥利尿作用促进其排泄,不仅可以迅速补充血容量,降低对比剂引起的血浆渗透压升高,减轻肾脏缺血,减少CIN的发生,是预防CIN的强有力措施;钙离子拮抗剂,如非洛地平,通过降低细胞内钙超载,减少对比剂对肾小管上皮细胞的氧化应激,从而保护肾血管内皮细胞功能及清除自由基、抗氧化作用,可以扩张肾血管、减轻造影后的肾小球滤过率下降和肾血管持续收缩,改善肾血流动力学;N－乙酰半胱氨酸(NAC)等,NAC是一种抗氧化剂,通过抗氧化效应来减少对比剂对肾功能的损害,具有干扰自由基生成,清除已生成的自由基,调节细胞的代谢活性,抗凋亡等作用,而且能扩张肾血管,改善肾血流;血液透析和腹膜透析均可以有效清除对比剂,然而相关试验并没有发现预防性透析可以减少CIN的发生,而血液滤过则可以通过变相大容量水化作用加速对比剂清除、稳定肾脏血流动力学及置换液中碳酸氢钠起碱化作用等机制减少CIN的发生率.但对心肾功能不全的患者,尤其要注意补液量及尿量,以防止心肾功能恶化.另外,有不少学者尝试,以碳酸氢钠替代生理盐水进行水化治疗,并取得良好疗效.但也有实验认为,碳酸氢钠水化预防CIN的效果并不优于生理盐水.因此,尚需更进一步多中心随机对照研究.

２．２中医药防治CIN金水宝胶囊,是冬虫夏草中蝙蝠蛾撷青霉cs－４菌株人工纯化的发酵产物[１１],具有补益肺肾、填精益气之功效,广泛应用于呼吸系统、心血管系统、泌尿生殖系统及免疫系统.造影剂为外来之邪,其与人体正气之间的消长变化影响着CIN的发生、发展和转归.因此本病中医治疗应遵循———“扶正祛邪”的基本原则,以增强其抗邪和康复能力,祛除邪气,消解病邪的侵袭和损害.同时亦当根据其病机不同,采取不同治法及方药.陈以平[１２]使用金水宝胶囊治疗慢性肾功能衰竭３０例,取得较好疗效.以治疗前后的肌酐清除率、尿素氮、肌酐、血色素、红细胞及淋巴细胞转化率作比较均有显著差异(P＜０．０５);高泉[１３]在对照组疗法(病因、营养疗法、利尿、纠酸等)的基础上加用金水宝胶囊,４粒/次,３次/d,治疗１２例急性肾衰.２周后观察肾功能(BUN、Cr、Ccr)、尿量、尿溶菌酶等变化,结果金水宝胶囊组有效率为８５％,对照组有效率为６０％,两组比较有差异(P＜０．０５).最近研究显示,金水宝可以降低体内MDA水平以及升高SOD水平,其对对比剂引起的肾损伤起到了较好的预防作用[１４].金水宝通过减轻机体的氧化应激反应预防对比剂肾损伤可能是其机制之一.金水宝胶囊具有临床推广应用价值,减少患者的因CIN造成的肾功能不全、肾脏透析、死亡率等;缩短CIN住院患者的住院时间,为CIN患者节约医疗费用,用中药预防CIN提供理论依据,并会对医院产生明显的社会效益.总之,CIN的防治策略在于促进造影剂的代谢和排泄,减轻CM对肾的损害,这也与中医既病防变的原则一致.

３．结论综上所述,CIN是临床应用对比剂的主要并发症之一.应该给予高度重视并采取积极的预防干预策略.目前认为有效的策略包括:(１)使用对比剂前数天停服肾毒性药物;(２)尽量限制对比剂剂量;(３)应用等渗或低渗对比剂;(４)等渗盐水水化.中医观点本病的病机特点,不外乎毒、瘀、虚.因此,治疗应采用解毒、化瘀、益气、补肾四法.因此本病中医治疗应遵循———“扶正祛邪”的基本原则,以增强其抗邪和康复能力,祛除邪气,消解病邪的侵袭和损害.同时亦当根据其病机不同,采取不同治法及方药.关于药物预防仍无定论,待进一步研究,尽可能探索或研发出新的临床用药,及时有效地预防和治疗CIN,从而最大限度地减少CIN的发生.

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