心肌梗死急性发作期的非典型临床表现

范慧徐艳张巍（黑龙江省哈尔滨市第四医院黑

急性心肌梗死（AMl）若缺乏典型症状（指典型胸痛），临床上极易被误、漏诊而贻误治疗。本文对1980—2005年收治的100例缺乏典型症状者的临床特征进行分析，并与同期收治的364例有典型胸痛者作对比，以期吸取教训，引起警惕。

1临床资料

本文临床症状不典型的AMI患者（IA组）100例，有典型胸痛者（TA组）364例。

性别与年龄：IA组100例中，男89例，女11例；年龄26—84岁。60岁以下22例，61岁以上78例，平均年龄68.5岁。TA组平均年龄55岁，两组间有非常显著差异（P<0.01），说明非典型心肌梗死以老年人发病较多。

病史：IA组有高血压病史者37例，慢性冠状动脉供血不足者16例，糖尿病史者9例，陈旧性心肌梗死再梗塞者2例，共占IA组的64%，与TA组无显著差异（P>0.05）。

发病至入院时间：IA组平均为27.5小时，TA组平均为8.5小时，两组间差异非常显著（P<0.01）：

与心绞痛的关系：lA组均无典型心绞痛发作史，TA组164例有心绞痛发作史，两组间有非常显著差异（P<0.01）。

住院死亡率：IA组32%，TA组11%，两组间差异非常显著（P<0.01）。

IA组的主要临床表现见表1。

2讨论

2.1疼痛部位不典型

在我国，1/6～1/3的病人疼痛的性质及位置可不典型[1]。本组有60例（占总例数的12.9%）缺乏典型的胸痛，而以放射部位的疼痛为主诉。

2.1.1以上腹痛为主者29例，或伴有恶心呕吐、腹泻等症状，20例分别误诊为急性胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、胆石症、胃穿孔等。

据报道，疼痛部位不典型患者46.4%为上腹痛[2]，本组疼痛部位不典型者占48.3%。值得注意的是部分以腹痛为主诉者，亦可有腹部压痛及腹肌紧张，极少数患者可由于应激性溃疡表现为消化道出血，更给诊断带来困难。因此，临床上如遇原因不明之上腹痛、恶心呕吐等消化道症状，一般治疗不缓解时，尤其是老年人应想到AMI的可能。

2.1.2以肩、背痛为主诉者10例，分别误诊为肩周炎、肋间神经痛等，提示上述部位有不能用其他原因解释的疼痛时，尤其有高血压或冠心病的患者更要想到AMI的可能。

2.1.3以咽、牙痛为主诉者8例，年龄均在70岁以上，无慢性咽、牙痛病史，体检未发现局部病灶，5例有高血压病史，2例有冠心病。说明有高血压、冠心病的老年患者，在出现上述症状时应想到AMI的可能。此时如不做全面检查，贸然拔牙则十分危险。

2.1.4另外，本组中有4例表现为头痛，3例为颈部痛，3例下颌痛，均经ECG证实为AMI，其中1例下颌关节多次脱位，因未能早期明确诊断，反复行复位术，结果患者死亡。

2.2无痛型AMI本组无疼痛表现者共40例。

2.2.1本组8例以左心衰竭、4例以心源性休克、5例以心律失常为主要表观起病：其中10例有高血压、冠心病史者死亡9例。因此对老年患者，尤其是有高血压、冠心病者，发生不明原因的心力衰竭、休克、心律失常时，应警惕AMI的发生。

2.2.2本组以脑循环障碍为主要表现者8例（占20%），且年龄均在65岁以上，因此，对脑血管意外患者，应常规做ECG、，心肌酶谱检查，以免误、漏诊。

2.2.2本组有14例仅表现为胸闷不适，1例表现为精补异常，均经ECG及心肌酶谱检查而确诊为AMI，且年龄均在70岁以上，提示老年患者出现难以缓解的胸闷不适或不明原因的精神失常，可能为无痛型AMI的主要表现，应引起警惕。

2.3无痛原因分析

目前认为，AMI无疼痛表现可能与下列因素有关：①冠状动脉突然闭塞，其所供血的心肌在尚未释放足量的代谢产物引起疼痛前已经坏死[1]；②高龄老年反应迟钝，加之AMI时心搏出量减少，或严重心律失常而致脑供血不足，或脑血管痉挛致痛阈增高；③糖尿病患者心脏的植物神经纤维变形、断裂、数量减少甚至消失，致使疼痛的感受和传导阻滞；④心肌梗死的面积较小，向血中释放的致痛物质较少，不足引起疼痛；⑤冠状动脉管腔狭窄逐渐形成，心肌长期缺皿缺氧，代偿性侧支循环形成，AMI后不易引起疼痛；⑥老年患者常合并多种慢性病，原有疾病症状可能掩盖疼痛。

参考文献

[1]戴自英主编.实用内科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，1991，1109-1110.

[2]丁杰，王荣国.不典型急性心肌梗死56例分析[M].内科医学论文集.第1版.长城香港文化出版公司，2001，109-112.

[3]王荣国.急性无痛型心肌梗死34例分析[M].齐鲁医学论文荟萃.第1版.北京：华夏出版社，1992，124-126.