ARDS的诊治现状

邢晓冰史清平候歧生冀又仁

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)25-0263-04

多种原因可以导致肺等器官的损伤，严重时可以引起急性肺损伤(acutelunginjury,ALI)/或急性呼吸窘迫综合症（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS），其发病率和死亡率极高。ALI/ARDS往往是多器官功能障碍（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）中最先出现的器官功能障碍，在MODS的整个发病过程中居重要甚至是决定性的地位，目前仍是国内乃至国际上的诊治难点，尤其是早期发现率低，在病因持续存在的条件下，或伴发其它器官衰竭，死亡率高达50-70%，特别是在基层医院，由于对ARDS的早期表现认识不足，不能使病变遏制在ARDS早期即ALI阶段，使许多患者延误了救治时机，从而导致患者死亡。引起ALI/ARDS的高危因素较多，可以分为肺内因素和肺外因素，而肺外因素涉及临床各科，尤其是创伤外科和急诊科。

1国内外研究现状分析

1.1关于急性呼吸窘迫综合症（ARDS）名称的变迁和确定：1967年由Ashbaugh首先提出了“发生于成人的呼吸窘迫综合症(acuterexpiratorydistresssyndyomeinadult,ARDS)”来区别于“婴儿呼吸窘迫综合症(infantrexpiratorydistresssyndyome,IRDS)”。20世纪80年代初国内学者提出ARDS既可发生在成人，也可发生在儿童，所以把发生于成人的称为“成人型呼吸窘迫综合症”，从而有别于发生于儿童者，但未被国际学术界广泛接受。1992年，美欧ards联合委员会(aecc)提出急性肺损伤（acutelunginjure,ALI）概念，ALI为ARDS前期，ARDS为ALI的重度表现，将ARDS中的a由adult改为acute，中文译名相应改为“急性呼吸窘迫综合症”，英文缩写维持不变。

1.2国外研究现状

最近，美国重症监护医学学会第31届国际教育和科学研讨会举办了一次有关急性呼吸窘迫综合征（ARDS)患者通气支持治疗的技术与方法的专家座谈会，与会专家就许多专题进行了广泛讨论。其中肺复张治疗、6ml/kg小潮气量(VT)通气支持的必要性和高频振荡通气(HFOV)，引起了听众的极大兴趣。巴西圣保罗大学的Amato医师援引其所在医院完成的一项研究（研究结果已发表在新英格兰医学杂志上），该研究显示，采用限制吸气末肺过度牵张的保护性通气策略（肺复张是这一通气策略的重要措施），可显著降低ARDS患者病死率，胸部CT扫描发现，相当数量的肺组织得以复原。实践上，肺复张的目的并非专为改善肺氧合，而是为减少通气机造成的肺损伤（VILI）。PaO2只是复张和降低VILI危险的指标。但有关肺复张的运用还有很多未解决的问题：（1）如何最好地进行肺复张，包括每次持续多长时间，采用多高的压力及其重复使用的频度；（2）胸壁顺应性通过气道压力对肺复张效果有重大影响。打开肺泡单位的主要压力是跨肺压，如果患者的胸壁非常僵硬，那么通气支持时所给的气道压力就不能使肺充分扩张，跨肺压也不会明显增高，肺泡单位不能充分开放；(3）全肺复张是否必要？这是一个颇有争论的问题，临床发现，全肺复张实际上有可能进一步加重肺损伤；（4）目前需要采用严格方法，研究肺复张对病人预后的影响。多伦多大学的Stewart医师认为，所有ARDS病人都应使用HFOV。他总结了通气机造成的肺损伤的发病机制，并指出，防止肺过度充气和肺单位反复复张/萎陷的最好方法是，使用高频通气，因为其压力摆动较小，而且可获得正常血气。大量动物实验证实，高频通气是有效的。虽然早期人体研究中这一结论未得到证实，但可能与使用通气策略不当有关，如未采用肺复张和足够高的平均气道压。Stewart医师介绍了一项研究的资料，该研究证明，HFOV对重症ARDS患者似乎是一个有效的抢救方法，可改善氧合和通气，因此该研究认为，HFOV对于严重氧合障碍的患者是安全、有效的。其他研究也提示，使用HFOV的关键是早期开始应用。

3、国内研究现状

从已有文献内容看，我国有上海市成立了ARDS基础研究协作组，主要进行流行病学调查，河北省成立了儿童呼吸窘迫综合症协作组，采用的ARDS诊断标准主要为1994年欧美联席会议提出的诊断标准,尚未见成人呼吸窘迫综合症临床救治协作组的报道。机械通气治疗是急性呼吸窘迫综合症（ARDS）目前常采用的最重要的支持和治疗方法，传统的ARDS机械通气采用容量控制联合呼气末正压（PEEP）。近年来，国内的有些医院采取了高PEEP和小潮气量的保护性肺通气策略，如苏州大学附属医院均经气管插管，予以适量肌松药和麻醉镇静剂下进行机械通气，潮气量6-8ml/kg,并利用高PEEP进行肺复张，肺完全复张时逐渐降低PEEP直到最佳水平，继续进行肺保护性通气。激素具有强大的抗炎功能，但在临床上使用激素治疗ARDS的疗效差异较大，在治疗时是否使用激素仍存在颇多的争议。激素在治疗ARDS中的作用和地位，还有待于我们在今后的临床实践中进一步检验和评价。目前多数学者还是主张在ARDS早期应用短疗程（7-14d）、中小剂量（相当于甲泼尼松1-2mg/kg·d）是可以获益的。也有少数研究单位采用早期大剂量激素冲击疗法治疗ARDS。

2目前诊断及治疗进展

ALI/ARDS多于原发病起病后5天内发生，约半数发生在24小时内，ALI代表早期和病情相对较轻阶段，早期干预治疗常常使病变遏制在此阶段，救治成功率较高，而约55%的ALI在3天内会进展为ARDS。

【诊断】

至今由于缺乏特异的检测指标，给早期早期带来困难。凡有可能引起ARDS的各种基础疾病或诱因，一旦出现呼吸改变或血气异常，均应警惕有本征发生的可能。建立诊断综合临床、实验室及辅助检查，必要的动态随访观察，并排除类似表现的其他疾病。为疾病统计和科研需要，必须依据确定的诊断标准。历年来曾有各家提出的各种诊断标准，差别甚大。欧美学者在1992年分别在美国和欧洲的学术会议上商讨、1992年同提出、并在1994年各种杂志发表的关于ALI和ARDS定义和诊断标准，最近在我国被广泛介绍和推荐。

1995年全国危重急救学学术会议（庐山）仿照上述标准提出我国ARDS分期诊断标准如下：

1.有诱发ARDS的原发病因。

2.先兆期ARDS的诊断应具备下述5项中的三项：

⑴呼吸频率20～25次/分。

⑵（FiO20.21）PaO2≤9.31kPa(≤70mmHg),＞7.8kPa(60mmHg)

⑶PaO2/FiO2≥39.9kPa(≥300mmHg)

⑷PA-aO2(FiO20.21)3.32～6.65kPa(25～50mmHg)

⑸胸片正常。

3.早期ARDS的诊断应具备6项中3项。

⑴呼吸频率＞28次/分。

⑵(FiO20.21)PaO2≤7.90kPa(60mmHg)＞6.60kPa(50mmHg)

⑶PaCO2＜4.65kPa(35mmHg)

⑷PaO2/FiO2≤39.90kPa(≤300mmHg)＞26.60kPa(＞200mmHg)

⑸(FiO21.0)PA-aO2＞13.30kPa(＞100mmHg)＜26.60kPa(＜200mmHg)

⑹胸片示肺泡无实变或实变≤1/2肺野。

4.晚期ARDS的诊断应具备下述6项中3项：

⑴呼吸窘迫，频率＞28次/分。

⑵(FiO20.21)PaO2≤6.60kPa(≤50mmHg)

⑶PaCO2＞5.98kPa(＞45mmHg)

⑷PaO2/FiO2≤26.6kPa(≤200mmHg)

⑸(FiO21.0)PA-aO2＞26.6kPa(＞200mmHg)

⑹胸片示肺泡实变≥1/2肺野。

【治疗措施】

ARDS治疗的关键在于原发病及其病因，如处理好创伤，迟早找到感染灶，针对病原菌应用敏感的抗生素，制止炎症反应进一步对肺的损伤；更紧迫的是要及时纠正患者严重缺氧，赢得治疗基础疾病的宝贵时间。在呼吸支持治疗中，要防止挤压伤、呼吸道继发感染和氧中毒等并发症的发生。根据肺损伤的发病机制，探索新的药理治疗也是研究的重要方向。

（一）呼吸支持治疗

1.氧疗纠正缺氧刻不容缓，可采用经面罩持续气道正压（CPAP）吸氧，但大多需要藉助机械通气吸入氧气。一般认为FiO2＞0.6，PaO2仍＜8kPa(60mmHg)，SaO2＜90%时，应对患者采用咱气末正压通气PEEP为主的综合治疗。

2.机械通气

⑴呼气末正压通气（PEEP）1969年Ashbaugh首先报道使用PEEP治疗5例ARDS患者，3例存活。经多年的临床实践，已将PEEP作为抢救ARDS的重要措施。PEEP改善ARDS的呼吸功能，主要通过其吸气末正压使陷闭的支气管和闭合的肺泡张开，提高功能残气（FRC），PEEP为0.49kPa(5cmH2O)时，FRC可增加500ml。随着陷闭的肺泡复张，肺内静动血分流降低，通气/血流比例和弥散功能亦得到改善，并对肺血管外水肿分嘏产生有利影响，提高肺顺应性，降低呼吸功。PaO2和SaO2随PEEP的增加不断提高，在心排出量不受影响下，则全身氧运输量增加。经动物实验证明，PEEP从零增至0.98kPa(10cmH2O)，肺泡直径成正比例增加，而胸腔压力变化不大，当PEEP＞0.98kPa，肺泡直径变化趋小，PEEP＞1.47kPa(15cmH2O)，肺泡容量很少增加，反使胸腔压力随肺泡压增加而增加，影响静脉血回流，尤其在血容量不足，血管收缩调节功能差的情况下，将会减少心输出量，所以过高的PEEP虽能提高PaO2和SaO2，往往因心输出量减少，反而影响组织供氧。过高PEEP亦会增加所胸和纵膈氧肿的发生率。最佳PEEP应是SaO2达90%以上，而FiO2降到安全限度的PEEP水平〔一般为1.47kPa(15cmH2O)〕。患者在维持有效血容量、保证组织灌注条件下，PEEP宜人低水平0.29～0.49kPa(3～5cmH2O)开始，逐渐增加至最适PEEP，如PEEP＞1.47kPa(15cmH2O)、SaO2＜90%时，可能短期内（不超过6h为宜）增加FiO2，使SaO2达90%以上。应当进一步寻找低氧血症难以纠正的原因加以克服。当病情稳定后，逐步降低FiO2至50%以下，然后再降PEEP至≤0.49kPa(5cmH2O)，以巩固疗效。

⑵反比通气（IRV）即机械通气呼（I）与呼（E）的时间比≥1：1。延长正压吸气时间，有利气体进入阻塞所致时间常数较长的肺泡使之复张，恢复换气，并使快速充气的肺泡发生通气再分布，进入通气较慢的肺泡，改善气体分布、通气与血流之比，增加弥散面积；缩短呼气时间，使肺泡容积保持在小气道闭合的肺泡容积之上，具有类似PEEP的作用；IRV可降低气道峰压的PEEP，升高气道平均压（MAP），并使PaO2/FiO2随MAP的增加而增加。同样延长吸气末的停顿时间有利血红蛋白的氧合。所以当ARDS患者在PEEP疗效差时，可加试IRV。要注意MAP过高仍有发生气压伤和影响循环功能、减少心输出量的副作用，故MAP以上不超过1.37kPa(14cmH2O)为宜。应用IRV，时，患者感觉不适难受，可加用镇静或麻醉剂。

⑶机械通气并发症的防治机械气本身最常见和致命性的并发症为气压伤。由于ARDS广泛炎症、充血水肿、肺泡萎陷，机械通气往往需要较高吸气峰压，加上高水平PEEP，增加MAP将会使病变较轻、顺应性较高的肺单位过度膨胀，肺泡破裂。据报告当PEEP＞2.45kPa(25cmH2O)，并发气胸和纵隔气肿的发生率达14%，病死率几乎为100%。现在一些学者主张低潮气量、低通气量，甚至允许有一定通气不足和轻度的二氧化碳潴留，使吸气峰压（PIP）＜3.92kPa(40cmH2O)＜1.47kPa(15cmH2O)，必要时用压力调节容积控制（PRVCV）或压力控制反比通气压力调节容积控制〔PIP，＜2.94～3.43kPa（30～35cmH2O）〕。因外也有采用吸入一氧化氮（NO）、R氧合膜肺或高频通气，可减少或防止机械通气的气压伤。

3.膜式氧合器ARDS经人工气道机械通气、氧疗效果差，呼吸功能在短期内又无法纠正的场合下，有人应用体外膜肺模式，经双侧大隐静脉根啊用扩张管扩张扣分别插入导管深达下腔静脉。现发展了血管内氧合器/排除CO2装置（IVOX），以具有氧合和CO2排除功能的中空纤维膜经导管从股静脉插至下腔静脉，用一负压吸引使氮通过IVOX，能改善气体交换。配合机械通气可以降低机械通气治疗的一此参数，减少机械通气并发症。

（二）维持适宜的血容量

创伤出血过多，必须输血。输血切忌过量，滴速不宜过快，最好输入新鲜血。库存1周以上血液含微型颗粒，可引起微栓塞，损害肺毛细血管内皮细胞，必须加用微过滤器。在保证血容量、稳定血压前提下，要求出入液量轻度负平衡（-500～-1000ml/d）。为促进水肿液的消退可使用呋噻米（速尿），每日40～60mg。在内皮细胞通透性增加时，胶体可渗至间质内，加重肺水肿，故在ARDS的早期不宜给胶体液。若有血清蛋白浓度低则当别论。

（三）肾上腺皮质激素的应用（GC）

它有保护毛细血管内皮细胞、防止白细胞、血小板聚集和粘附管壁形成微血栓；稳定溶酶体膜，降低补体活性，抑制细胞膜上磷脂代谢，减少花生四烯酸的合成，阻止前列腺素及血栓素A2的生命；保护肺Ⅱ型细胞分泌表面活性物质；具抗炎和促使肺间质液吸收；缓解支气管痉挛；抑制后期肺纤维化作用。大量临床与基础研究已经证实GC的抗炎作用，临床无法广泛应用的主要顾忌在于应激性溃疡、感染扩散、伤口愈合不良等副作用。故有学者不主张常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS。我们在临床实践中体会到，合理掌握GC应用指征和剂量，采用短程甲基强的松龙冲击疗法，并没有发现GC应用的严重并发症；相反，还抢救了许多濒临死亡的危重病患者。近来，美国ARDS协作组通过7年大规模多中心随机对照研究，认为GC能改善氧合、呼吸系统顺应性、动脉血压，缩短呼吸机应用的时间，并纠正休克。虽然不主张对ALI/ARDS患者常规使用GC，但如果为了改善心、肺功能，应当及时使用GC。目前认为对刺激性气体吸入、外伤骨折所致的脂肪栓塞等非感染性引起的ARDS，早期可以应用激素。地塞米松60～80mg/d，或氢化考的松1000～2000mg/d，每6h1次，连用2天，有效者继续使用1～2天停药，无效者迟早停用。ARDS伴有败血下或严重呼吸道感染忌用激素。

（四）乌司他丁（UlinaryTrypsinInhibitor，UTI）

UTI是从健康成年男性尿中分离纯化的尿胰蛋白酶抑制剂，具有稳定溶酶体膜、抑制溶酶体酶、抑制过量超氧化物的生成和清除产生的超氧化物、清除氧自由基、改善免疫功能、抑制炎症介质释放等各种特殊的药理性质。基础和临床研究已经证实了它的抗全身炎性反应作用。上海新华医院应用UTI替代GC，对顽固性休克和低氧血症患者常规使用UTI，取得一定疗效，并认为能协同常规机械通气和抗休克治疗，减轻肺部及全身炎症反应，但也提示UTI不能完全替代GC。

（五）抗氧化治疗

氨溴索已被证实具有较好的抗氧化作用，对肺组织有很高的亲和力。除氧化作用外，还具有祛痰和抗炎性反应特性。课题组已将该药用于临床。有学者提出姜黄素是具有脂溶性抗氧化作用的酚类化合物，对于灭活氧自由基（OFR）具有更优越的抗氧化作用，并通过动物实验证实，但尚未用于临床。目前研究的抗氧化治疗，即用抗氧化剂丙半胱氨酸和N-乙酰半胱氨酸（NAC）通过提供合成谷胱甘肽（GSH）的前体物质半胱氨酸，提高细胞内GSH水平，依靠GSH氧化还原反应来清除体内氧自由基，从而减轻肺损伤，静脉注射NAC对ALI患者可以显著改善全身氧合和缩短机械通气时间，而近期在ARDS患者中进行的Ⅱ期临床试验证实，NAC有缩短肺损伤病程和阻止肺外器官衰竭的趋势，不能减少机械通气时间和降低死亡率。至今，抗氧化剂丙半胱氨酸和N-乙酰半胱氨酸（NAC）用于治疗ARDS尚需足够的证据支持,我们要和全国同道一起，加大抗氧化治疗的研究和力度。

（六）其它药物

如各种细胞和体液炎症因子的单克隆抗体、前列腺素E-1、一氧化氮等，由于疗效尚未最后确定，有待进一步研究证实。

（七）纠正酸碱和电解质紊乱与呼吸衰竭时的一般原则相同，重在预防。

本课题为山西省晋中市2007年科技攻关项目，题目<ARDS的早期临床救治研究>，项目编号YZ0703

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