Ⅲ型肝门部胆管癌经PTCD引流术后的临床研究

颜鹏

摘要：目的探讨Ⅲ型肝门部胆管癌经PTCD引流术后，患者临床症状与胆道功能恢复的关系。方法回顾性分析我中心2013-2016年期间Ⅲ型肝门部胆管癌患者进行PTCD引流患者共32例（其中Ⅲa型18例，Ⅲb型14例）。对所有患者在术中及术后5日均经PTCD管进行胆道测压，了解胆道压力变化情况。所有患者进行6个月随访，了解胆道感染，胆汁引流量及再次行PTCD引流情况。结果两组患者在胆道感染，再次引流率存在统计学差异（P＜0.05），胆汁引流量，胆道压力差值无统计学差异（P＞0.05），进一步统计表明，胆汁引流量与胆道压力差值、胆道感染及再次引流率呈负相关。结论Ⅲ型肝门部胆管癌经PTCD引流术后，患者的胆道功能恢复情况影响患者短期内的临床症状及再次PTCD引流率。

关键词：肝门部胆管癌；经皮肝胆道穿刺外引流

肝门部胆管癌是特指发生于肝门部汇管区域的胆管癌，严格来说也属于肝外胆管癌的一种。但由于其发病部位的特殊性，患者往往出现梗阻性黄疸及由此导致的胆道梗阻、胆汁分泌异常等胆道功能障碍。多数患者会以梗阻性黄疸或胆道感染症状就诊，而胆汁淤滞性所致肝硬化则不是早期的临床表现。由于原发病灶的解剖上的特点，肝门部胆管癌被称为治疗上最困难的部位[1]。由于肝门部Glisson系统组织疏松，肝门部胆管癌早期容易沿疏松组织及胆管壁直接浸润。因此，Ⅲ、Ⅳ型患者以黄疸症状就诊时基本尚失根治性手术机会。对于此类患者往往采用减黄等姑息治疗，其中PTCD引流术是主要方法之一。引流后患者胆道功能恢复情况直接影响患者生活质量及生存时间，而目前PTCD术后对于此类患者胆道功能恢复情况尚缺乏相关研究。基于此，我们回顾性分析了2013-2016年在我中心接受PTCD引流治疗的32例Ⅲ型肝门部胆管癌患者的治疗效果及随访结果。

1.资料与方法

1.1基本资料

我们回顾性分析了2013-2016年在我中心接受介入治疗的32例Ⅲ型肝门部胆管癌患者（表1），其中Ⅲa型18例，Ⅲb型14例。纳入标准：1、根据CT/MRI/超声检查诊断为Ⅲ型肝门部胆管癌患者；2、预计可耐受和接受介入治疗；3、同意进行6月后随访患者。排除标准：1、不能接受介治疗或不能坚持后续治疗或不同意进行6月后随访患者；2、预计寿命不足6月患者。本研究通过我院伦理委员会审批，患者及家属均签署知情同意书。

2.结果

2.1临床疗效

两组患者均成功进行介入治疗，达到减黄治疗的目的，患者的肝功能得到缓解，并成功进行随访。

2.2疗效评价

两组患者在胆道感染，再次引流率存在统计学差异（P＜0.05），胆汁引流量，胆道压力差值无统计学差异（P＞0.05）（表2），进一步统计表明，胆汁引流量与胆道压力差值、胆道感染及再次引流率呈负相关。

3.讨论

肝门胆管癌是胆管癌中的一种，其发病率可达67%，远高于肝内胆管癌及肝外胆管癌[2]。从其解剖基础来看，可作为肝外胆管癌的一种特殊类型。ⅠⅡ型肝门胆管癌在临床表现上类同与肝外胆管癌，早期可因出现梗阻性黄疸。采用手术切除疗效较好，5年生存率可达73%[3]。但Ⅲ型胆管癌起源于左/右肝内胆管，临床症状出现的较晚，当以黄疸症状就诊时，往往已存在胆管内侵犯，手术切除效果明显下降。虽然有中心采用扩大手术切除范围及增加淋巴清扫范围的措施来提高手术效果[4，5]，但同样会面临导致患者术后死亡率及并发症明显增高的尴尬局面。有研究表明，采用扩大手术范围的临床收益被增加的术后死亡率所掩盖。因此对于对于Ⅲ型以上的患者采取的治疗方案仍应以缓解临床症状及改善胆道功能为目的。

目前随着微创理念的革新，新的技术的出现。纯粹为减黄为目的的外引流手术已被PTCD所代替。术前对肝脏影像的充分了解，可以达到肝内胆管的3级分支的精准穿刺。使治疗微创化及可重复化，患者接受程度高。减黄效果取决于穿刺引流区域肝细胞的分泌功能，更取决于引流区域胆管功能恢复情况。目前关于胆管功能恢复的临床指标暂无共识。我们根据正常生理情况下胆管通道功能及分泌功能，选取胆汁引流量，胆道内压力变化及胆道感染的临床症状为评价指标，以期了解改善胆道引流情况下胆道功能恢复情况，了解导致胆道感染发生的危险因素，再次PTCD干预的条件及引流效果的评价。

通过本研究发现，无论是Ⅲa还是Ⅲb，经过单侧PTCD引流后减黄效果均较为理想，在胆汁引流量及胆道压力差值方面无明显差异。这提示左右肝叶体积上虽然存在差异，但在功能上是可以互补的。Ⅲa型的胆道感染发生率及再次PTCD干预率明显高于Ⅲb型，这可能与右肝体积较大，胆管分支多，胆汁更容易淤滞在胆管内诱发胆泥及胆结石的发生，这将导致继发性胆道梗阻及细菌感染，增加局部胆管引流不畅的机率也就会增加PTCD的再次干预率。因此对于Ⅲa型患者来说的胆道功能的恢复可能较Ⅲb型更困难，更需要注意胆管通路的维护，降低继发性胆道梗阻及感染机率。另一方面，我们发现无论是Ⅲa型还是Ⅲb型，在外引流量的增加情况下可以明显降低胆道压力差值、胆道感染及再次引流率。我们推测胆道的功能恢复不仅仅是通道的恢复，还包括胆道的分泌功能改善，由于管壁分泌的粘液及水份增加可以降低胆道内的炎症及细菌的残留，进一步改善胆道的通畅情况，从而会降低胆道压力差值、胆道感染及再次引流率。使胆道恢复进入良性循环。

通过我们的临床实践表明Ⅲ型胆管癌行PTCD引流治疗不仅仅是为了解决胆汁引流的问题，还可以促进胆道功能的恢复。这提示我们PTCD的治疗不局限于姑息治疗，同样可以作为拟行根治性切除手术患者的术前准备。但具体胆道功能的评价还有待更细致的评价标准来衡量。

参考文献

[1]黄志强肝门部胆管癌外科治疗的现状与我见.[J]中国实用外科杂志.2007，27（5）：341–346.

[2]SaxenaA，ChuaTC，ChuFC，etal.Improvedoutcomesafteraggressivesurgicalresectionofhilarcholangiocarcinoma：acriticalanalysisofrecurrenceandsurvival［J］.AmJSurg，2011，202（3）：310-320.

[3]MarubashiS，GotohK，TakahashiH，etal.Predictionofthepostoperativeprognosisofintrahepaticcholangiocarcinoma（ICC）：importanceofreoperatively-determinedanatomicinvasionlevelandnumberoftumors［J］.DigDisSci，2013，12.［Epubaheadofprint］.

[4]IzbickiJR，TsuiTY，BohnBA，etal.Surgicalstrategiesinpatientswithadvancedhilarcholangiocarcinoma（Klatskintumor）［J］.JGastrointestSurg，2013，17（3）：581-585.

[5]RosenCB，DarwishMuradS，HeimbachJK，etal.Neoadjuvanttherapyandlivertransplantationforhilarcholangiocarcinoma：ispretreatmentpathologicalconfirmationofdiagnosisnecessary?［J］.JAmCollSurg，2012，215（1）：31-38.