间断头晕一例

张明

黑龙江大庆油田总医院心内监护室CCU黑龙江大庆163001

【中图分类号】RQ920.6+2【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-03-430-02病例简介

患者，女性，57岁，退休工人，主因“间断头晕10余年，加重一天”于2010年8月11日10时20分入我院心内科。该患10余年前出现头晕，多在情绪激动、休息不佳时发作，无头痛，无视物旋转，偶测血压发现偏高（具体数值描述不清），开始间断口服降压药物（具体药物及剂量不详），未监测血压，自感头晕间断发作。入院前一天，患者因情绪激动出现头晕加重，伴有头部胀痛，无肢体活动障碍。经休息症状不改善，故来我院，门诊测血压达217/115mmHg，门诊以“高血压”收入院。入院时查体：T36.5℃P88次/分R20次/分BP170/90mmHg，一般状态可，意识清，言语明，发育正常，营养良好，自由体位，呼吸平稳，查体合作。口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心界不大，心率88次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，双下肢无浮肿，神经科查体未见异常。入院后检查心电图提示窦性心律、大致正常心电图；血常规、肌钙蛋白、心肌酶、机查四凝、肾功、血糖、血钾钠氯均正常。给予降压治疗后病人血压无明显下降，测双上肢收缩压差别30mmHg（右上肢190/90mmHg，左上肢160/80mmHg），疑诊主动脉夹层，行主动脉64排CT检查提示降主动脉起始部至左侧髂外动脉中段夹层动脉瘤，破口位于降主动脉起始部，左侧锁骨下动脉起始部、腹腔干起始部、肠系膜上下动脉起始部均轻度受累，左肾动脉位于假腔，考虑左肾动脉闭塞，左肾萎缩。明确诊断为主动脉夹层、高血压3级。2010年08月16日患者行主动脉覆膜支架植入术，造影后测量主动脉直径24mm，破口距左锁骨下动脉10mm，置入28×157mmCook胸主动脉支架，在左锁骨下动脉开口处释放支架。术后患者病情平稳，无头晕等不适主诉。一周后复查主动脉64排CT：主动脉呈双腔影像，主动脉内可见置入支架，真腔最窄处大小约15mm×24mm，假腔内大量血栓形成。随访一年，病人血压控制尚可，无头晕发作。

介入治疗前介入治疗后

讨论：

主动脉夹层（AorticDissecctionAD）系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血管壁分层。发病率：平均年发病率为50～100人/10万人口。最常发生在50～70岁的男性，男女3∶1。40岁以下的AD患者50%发生于妊娠妇女。本病主要表现为主动脉中层的退行性变，任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层分离。主要易患因素有：高血压，主动脉粥样硬化：约占70%～90%；主动脉中层病变：Marfan综合征；内膜撕裂；壁中血肿蔓延；妊娠，主动脉炎，创伤等

分类方法：对受累主动脉的部位及范围进行定义

临床特点：由于本病基础病变、夹层部位与扩展范围不同，表现差异较大。

（一）突发剧烈疼痛为发病开始时最常见的症状，约见于90％以上患者。疼痛部位与病变位置有关。有极少数病例发生夹层动脉瘤而无疼痛的

（二）休克与血压异常急性期约有1/3患者出现面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快弱及呼吸急促等休克征象，但血压仅轻度下降或反而增高，可能与肾缺血、主动脉不全阻塞、剧痛反应及主动脉减压神经受损害等相关。

（三）相关系统症状与体征：1、心血管系统I型和II型约50％患者可发生主动脉瓣关闭不全，此由瓣环扩大、瓣膜移位或撕裂等引起，常导致急性左心衰竭。当夹层累及冠状动脉时，可引起急性心肌缺血、甚至心肌梗死。夹层向外膜破裂时，可引起急性心包填塞；2、神经系统当主动脉夹层沿无名动脉或颈总动脉向上扩展时或因发生休克，均可引起脑或脊髓急性供血不足，可出现头晕、神智模糊、定向力障碍、失语、嗜睡、昏厥、昏迷或对侧偏瘫、腱反射减弱或消失、病理反射（+）、同侧失明、眼底检查呈现视网膜苍白等。3、呼吸系统主动脉夹层压迫气管或支气管时可引起咳嗽、呼吸困难等；破入胸腔时引起胸腔积血，一般多见于左侧，可出现胸痛、咳嗽、呼吸困难、甚至出血性休克等；4、消化系统主动脉夹层累及腹主动脉及其大分支时，可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等症状；5、泌尿系统主动脉夹层累及肾动脉时，可出现腰痛、血尿、肾性高血压、甚至急性肾衰竭。

诊断：CT：其诊断AD敏感性为83%～94%，特异性为87%～100%。目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准；MRI：其敏感性和特异性均为98%；经胸腔超声心动图敏感性仅为59%～85%，特异性为77%；主动脉造影：确诊AD首要、准确、可靠的诊断方法，早期报__道其敏感性和特异性为88%和95%，属于有创性检查，有潜在危险性，且准备及操作费时，已少用于急诊。

治疗：包括药物治疗、血管内导管介入治疗及外科手术治疗。由于AD患者的破口位置，夹层剥离的范围和持续时间不同，假腔内的压力高低和分支血管的影响也不同，这就导致AD患者其他脏器功能障碍和临床症状错综复杂，表现多样。多数急性主动脉夹层患者以胸痛或背痛为主诉，约10%～20%患者症状不典型。在国际注册主动脉夹层研究（IRAD）中的728例患者有13%有头晕发作，其中3%无胸痛、背痛的症状。本例患者仅以头晕为主要变现，极易漏诊、误诊，因测量发现双上肢血压差别较大，故行64排CT明确诊断，病人主动脉夹层累及左侧锁骨下动脉起始部，由于椎动脉起自锁骨下动脉的内侧段，是一个粗大的分支，在前斜角肌内侧起自锁骨下动脉第1段，向上穿5个颈椎横突孔，经枕骨大孔入颅腔，分支分布：脑和脊髓。其受累即可出现头晕等供血不全表现。提醒我们对于高血压患者，给与降压治疗血压难以下降，要警惕有无AD的可能，一定要测量双上肢血压，触摸双上肢动脉搏动是否对称，及时给与必要的检查，避免漏诊、误诊的发生。在降压治疗中注意保证脏器的血液有效供应，避免造成进一步的损伤。

作者简介：

唐玉龙性别：男；职称：副主任医师；本科，学士学位，黑龙江医学会心脏重症委员，大庆油田总医院心内监护室CCU负责人。

主要研究方向：心内科急危重症。