高PEEP机械通气联合血管活性药物治疗危重症手足口病23例

李祥丽蒋焰王秋月谢闯冒青

【摘要】目的：探讨高PEEP机械通气、血管活性药物在危重症手足口病中的治疗作用。方法：回顾性分析23例危重症手足口病患儿的临床资料。在常规治疗的同时，全部患儿予以气管插管使用高PEEP呼吸机机械通气及使用血管活性药物。呼吸机通气方式：压力控制+呼气末正压（PEEP）。结果：有效19例，无效4例（2例院内死亡，2例放弃治疗）。结论：早期识别危重症手足口病，并予以机械通气是治疗危重症手足口病一种安全有效的方法，适宜的PEEP是抢救成功的关键，合理的血管活性药物予以循环支持也是减少死亡率的关键。

【关键词】手足口病；机械通气；血管活性药物；儿童

【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）21-0197-02

手足口病（hand，footandmouthdisease，HFMD）是由肠道病毒引起的传染性疾病，主要通过呼吸道、消化道及密切接触等途径传播。临床以发热、口腔及手足肛周的皮疹为主要表现，大多数患儿症状轻微，很快治愈。但有少数重症病例早期症状不典型，不易识别，病情进展迅速，很快出现肺水肿、肺出血及循环障碍等导致死亡。重症手足口病除了常规治疗，及时有效的呼吸、循环支持是抢救关键，能有效降低死亡率。本文通过总结我院2014年4—7月收治23危重症手足口病病例，探讨呼吸机机械通气及血管活性药物的使用方法。

1.资料及方法

1.1一般资料

1.1.12014年4月—7月我院儿童PICU收治危重症手足口病23例。男患13例，女患10例。年龄在7月～5岁，3岁以上4人，3岁以下20人，呼吸机使用时间：1～24天。

1.1.2临床表现23例均有发热，20例有手、足、口腔及臀部疱疹，23例均有神经系统受累，表现为频繁惊跳、意识障碍和肢体抖动等，23例均有呼吸节律或频率的改变，20例肺部闻及啰音，8例存在白色或粉红色泡沫痰，16例末梢循环不良。

1.1.3辅助检查23例病人均行胸部X线检查，15例提示存在渗出性病变。23例咽拭子或肛拭子送检市疾病预防控制中心，12例为EV71感染（52%），6例为柯萨奇病毒（26%），5例未检测出病原（22%）。

1.2诊断标准

入选病例均符合《手足口病诊疗指南（2010年版）》[1]诊断标准。

1.3治疗方法

1.3.1常规治疗抗病毒；脱水降颅压、保护脑细胞；丙种球蛋白；糖皮质激素等。

1.3.2血管活性药物应用早期心率快、血压高时使用米力龙、酚妥拉明；心肺衰竭期出现血压下降、末梢循环差时加用多巴胺、多巴酚丁胺及去甲肾上腺素。

1.3.3呼吸机治疗

1.3.3.1气管插管指征（1）呼吸频率、节律改变；（2）出现大量白色或粉红色泡沫痰、血性痰；（3）短期肺部出现湿性啰音；（4）胸片有渗出性病变；（5）面色苍灰、紫绀；（6）大汗淋漓、外周动脉搏动细速及毛细血管充盈时间延长等；（7）肢体震颤、意识障碍等。出现上诉情况立即予以气管插管行机械通气。

1.3.3.2气管插管途径经口插管。

1.3.3.3呼吸方式压力控制+呼气末正压（PEEP）。

1.3.3.4呼吸机参数（1）潮气量：生理潮气量（6～10ml/kg）；（2）呼吸频率：生理频率；（3）PEEP：8～15cmH20；（4）PIP：14～25cmH20；（5）吸呼比1:1.5～2。

1.3.3.5撤离呼吸机指征（1）已过疾病急性期；（2）自主呼吸有力，呼吸频率符合其生理情况；（3）肺部感染控制；（4）呼吸机参数低；（5）血气分析正常；（6）意识状态好；（7）循环功能正常。

2.结果

治疗及转归23例患儿均予以呼吸机辅助通气、血管活性药物及常规治疗。23例均应用米力龙，15例联合应用多巴酚丁胺、多巴胺，4例使用去甲肾上腺素，1例使用酚妥拉明。疗效判断：治疗好转出院为有效，死亡或放弃治疗为无效。19例治愈出院，2例自动出院，2例死亡。

3.讨论

手足口病主要是由肠道病毒所引起。近年来报道危重症手足口病多为EV71感染[2]。本组病人12例EV71阳性（52%）与报道相符。危重手足口病主要死于神经源性肺水肿、循环衰竭，部分死于脑功能衰竭[3]。本组病例中患儿均有不同程度神经系统病变、肺水肿及循环功能障碍。

在治疗危重手足口病患儿过程中我们总结了以下体会：早期识别危重病例，掌握插管时机。此组病人均气管插管呼吸机辅助通气。呼吸方式为压力控制+呼气末正压（PEEP）。PEEP增加功能残气量，防止肺泡萎陷，改善通气/灌流血流比例，减少分流量，基线参数多为3～5cmH20。2013年SANTA等[4]多中心研究对照显示，高PEEP可以明显增加患者氧合，该数值的设定是治疗神经源性肺水肿成功与否的关键。患者PEEP不足与病死率增加有关[5]。PEEP设置要保证血氧饱和度维持在正常水平，同时气道内不能再有血性液体流出及肺部湿性罗音逐渐减少消失，此时PEEP不仅是防止肺泡萎陷和肺内分流，重要的是通过增加气道内压避免进一步肺出血。本组病人PEEP使用范围为8～15cmH20，明显高于基线参数。

危重手足口病循环衰竭的治疗主要是维持正常的血压及保证脑灌注。交感神经兴奋期患儿心率快、血压高，可以适当降压及使用减轻心脏负荷药物。本组病人使用了米力农。米力农是磷酸二酯酶抑制剂，通过抑制磷酸二酯酶活性，使心肌细胞内环磷腺苷降解为5-单磷腺苷的过程受阻，减少cAMP的降解[6]，增强心肌收缩力，增加心排血量，同时扩张外周小动脉，减轻心脏的前后负荷，防治心肺功能衰竭。有研究表明米力农治疗重症手足口可以降低死亡率[7]。进入心肺衰竭期，血压、心率下降，末梢循环差，可以加用多巴酚丁胺、多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物，有文献报道米力农联合多巴酚丁胺治疗重症手足口病有良好的效果，可以降低死亡率[8]。本组病人中有16例病人出现血压下降、循环差的表现，使用了多巴胺、多巴酚丁胺及去甲肾上腺素，除2例死亡，2例自动出院，其余病人均治愈出院。

此外，把握拔管时机也是危重手足口病抢救成功与否的关键因素之一，长时间机械通气容易并发呼吸机相关性肺炎，继发严重感染，导致撤机困难。本组病人均存在不同程度肺部感染，导致住院时间延长。在未来工作中，手足口病的治疗不仅是呼吸机支持及循环支持，加强护理，降低呼吸机相关性肺炎发生率，也是抢救成功的关键。

【参考文献】

[1]中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南（2010年版）[J].国际呼吸杂志，2010，30:1473-1475.

[2]赵顺英，李兴旺，江载芳．关注小儿重症肠道病EV71感染[J].中华儿科杂志，2008，46.：401-403.

[3]熊小雨，刘春峰，王丽杰.危重症手足口病的循环障碍特点及其治疗[J].中华儿科杂志，2012，50（6）：435-439.

[4]SANTACRUSR，ROJASJI，NEVRIR，etal.Highversuslowpositiveend-expiratorywithacutelunginjuryandacutelunginjuryandacuterespiratorydistresssyndrome[J].CochraneDatabaseSystRev，2013，6，6:CD009098.doi:10.1002/14651858.CD009098.pub2.

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[8]彭昌，罗孝美，程兴东，等.米力农联合多巴酚丁胺治疗重症手足口病的疗效观察[J].遵义医学院学报，2011，34（5）：499-501.