放射治疗在胃癌治疗中的意义

冉晶晶张红雁张洪波罗文广

【摘要】胃癌是常见的恶性肿瘤之一，我国早期胃癌的诊断率很低，大多数患者确诊时已经是中晚期。目前胃癌的治疗以手术为主，但单纯手术后的生存期并不理想，胃癌术后的局部复发率仍较高，为提高局部控制率和长期生存率，多采用综合治疗手段，放疗广泛涉及胃癌的术前、术中、术后及姑息治疗。现对其在胃癌治疗中的意义做一综述。

【关键词】胃癌放疗综合治疗

胃癌是最常见的消化道肿瘤之一，在世界最常见的恶性肿瘤中排名第四，中国是胃癌的高发区，其发病率和死亡率是全球平均水平的两倍。因早期诊断率低，多数确诊时已是中晚期。手术切除是治疗胃癌的主要方法，然而有接近50%的患者因病灶较大，局部进展或有远处转移而不适合行手术治疗，且根治术后仍有54%的患者局部或区域复发，术后的5年生存率徘徊在15%-30%之间。除了手术以外，药物治疗和放射治疗等相关辅助手段也有不可忽视的地位，既往认为胃癌以腺癌居多，对放疗不敏感，近年来人们转变了观念，大量临床实验也使其放疗价值得到了肯定，现针对放射治疗在胃癌中治疗意义做一综述。

1.术前放疗

目前临床常见的胃癌患者多为局部晚期病例，行根治性手术有一定困难。术前放化疗联合可以降低分期，提高手术切除率，减少术中播散，消灭潜在的微小转移灶，减少术后复发和转移。Ajani等[1]选择可手术的局限期胃腺癌33例，纳入的患者多为超声内镜T3N1期，术前给2个周期的诱导化疗后，再予放疗45Gy/25f和5-Fu同步化疗，28例(85%)实行了手术，其中23例(70%)行R0手术。术后的超声内镜显示T、N有明显的降期(P<0.01)，病理完全缓解率达到30%，部分缓解率达到24%。RTOG9904研究也获得相似的结果，49例经超声内镜证实的T2-T3期胃癌患者术前行联合放化疗，5-Fu+顺铂诱导28天后，再予放疗45Gy/25f/5w和5-Fu+紫杉醇同步，结果77%的患者获得了R0根治，27％获得病理完全缓解。Wydmanslia等[2]也报道了一项Ⅱ期临床研究，对40例进展期的胃癌患者给予术前45Gy/25f和5-Fu同步化疗，结果完全缓解率达到17.5%，部分缓解率达到20%。ValentiV等人[3]研究也发现了术前放化疗组的患者里33.3%有病理上的缓解。我们可以看出术前放化疗能增加病理缓解率，可以达到约17～30%左右，也提高根治性切除率，但是否能延长生存期未有明确的肯定。

2．术中放疗

术中放疗国内外开展已经有很多年，但国内目前的临床应用仍很少，缺乏统一的标准。术中放疗主要是针对姑息性切除，有癌残留或有淋巴结转移和周围有浸润者的治疗，一般采用9-12MeV的电子线，根据手术中肉眼可见的肿瘤浸润程度及各站的淋巴结转移情况来确定照射剂量，约15-35Gy。斯城等[4]比较了106例术中加用放射治疗的胃癌患者与96例单纯手术治疗的胃癌患者的术后并发症和生存情况，两组的总体生存时间存在明显差异（P=0.014）。尤其在Ⅲ期胃癌的生存率的比较，差异显著(P=0.05)，而术后并发症两组无明显差异。Qin等[5]对106例初治胃癌行术中放射治疗，与同期441例接受单纯手术者进行对照。术中放射治疗组Ⅱ、Ⅲ期5年生存率较单纯手术组分别提高19.4%和15.3%(P<0.05)。王维等[6]对74例贲门癌根治术患者进行回顾性分析，手术联合术中放疗的患者与36例单纯手术切除患者的3年、5年生存率相比，分别提高了16%和20%，两组间有显著性差异。可见术中放疗提高了胃癌术后的生存率，延长了生存时间，术后并发症并不增加，是一种安全有效的治疗方法。

3．术后放疗

对于进展期的、淋巴结有转移的胃癌术后患者，吻合口、残胃和区域淋巴结是比较容易复发的部位。联合放化疗是胃癌患者术后常用的治疗方法。美国的INT-0116研究已证实术后放化疗对于胃癌术后患者的生存率和局控率有肯定的疗效。但是该研究中仅有约10％病例行D2根治，90%的患者进行了有限的不足淋巴结切除(D0或D1)，得到的结果被质疑为放化疗是对不彻底手术的一种补救手段造成的。而在亚洲国家，往往选择更彻底的D2根治术，我们需考虑术后同步放化疗究竟能否给D2根治术后患者带来生存受益及能否显著降低远处转移的发生风险等。LeongCN等[7]回顾性研究一组大多接受D2淋巴结切除和辅助放化疗临床结果，70例病理分期T3、T4或淋巴结阳性的患者按照INT-0116要求入组为研究对象，67位病人(96%)接受了D2淋巴结清除，65位病人(93%)进行了R0切除，5人(7%)显微镜下边界为R1切除，中位随访时间是27个月(范围为10.1～60.3)。为期三年的总生存率、无病生存期，和局部控制率分别为60.6%，54.1%和84.3%，严重的3或4级胃肠道、血液毒性率分别为15.7%和4.3%。由此得出结论，大于D2淋巴结切除的患者中，肿瘤有良好的控制率，联合放化疗也是耐受的。在亚洲，KimS等对990例术后病例进行回顾性分析，结果显示D2术后同期放化疗组和单纯D2手术组比较，5年无瘤生存率分别为54.5%和47.9%（P=0.016），局部区域复发率分别为14.9%和21.7%（P=0.005），总生存率分别为57.1%和51.0%（P＞0.005）。该研究证明对于D2术后的局部晚期患者，同期放化疗可以降低复发，但并未显著提高总生存率。对此，安徽学者收集了2006至2008的Ⅱ-Ⅳ期胃癌根治术（D2）患者28例，分为术后同步放化疗（治疗组）和术后单纯化疗组（对照组），结果得出治疗组和对照组2年的生存率分别是85.7%和66.7%（P<0.05）。因而，对于D2术后的局部晚期患者，同期放化疗是否对延长总生存率还尚未得到统一的证实。

针对放化疗对于D1和D2术后治疗的优势比较，DikkenJL等[8]对91例接受术后放化疗的胃癌患者与荷兰胃癌组试验随机D1、D2试验（DGCT）中随机分为D1和D2淋巴结切除术的694例患者15年随访的生存和复发情况作了比较，2年后单纯手术组DGCT的局部复发率明显高于术后放化疗组(17%和5%;P=0.0015)。单独进行分析CRTD1术式的39例患者和DGCT-D1的369例患者显示放化疗后更少的局部复发(2%和8%；P=0.001)，而比较CRT-D2的25例患者和DGCT-D2的325例患者，则无显著性差异。由此可见：D1手术后，辅助放化疗对胃癌的局部复发的控制意义更大。YoneyA等[9]对160名胃癌术后放化疗患者回顾性评估放化疗对局部和远处控制和生存的影响，其中有97例完成术后放化疗，63例因毒性反应终止了放化治疗。结果在中位随访期为21个月的随访观察中，肿瘤局部复发8例(5%），远处转移41例(25.6%)。在1～3年总生存率(OS)分别是75%和42%，13年的无病生存期(DFS)率分别为63%和42%。这也同样支持了放化疗在胃癌术后的重要治疗意义。SolomonNL等[10]也得出相同的结果，术后放化疗是使患者显著受益。化疗联合术后放化疗将会完善胃癌患者围手术期的治疗，将在可切除胃癌患者中日益重要。美国ASCO会议上已提出中晚期胃癌术后同步放化疗为金标准治疗方案。

4.放疗在晚期无法手术患者中的治疗

很多患者由于发现时分期已很晚，有明显外侵不能切除，或者患者不能耐受或不愿手术治疗，这些患者主要依靠一些辅助方案姑息治疗来延长生存期和提高生活质量，而放疗已被证实对梗阻、出血等晚期症状有缓解作用。对于一些身体状况较好的患者，2010年的NCCN指南推荐先行放疗联合化疗，再评价是否能进行手术治疗。日本学者报道了S-1/DDP同步放化疗治疗不能手术切除胃癌的II期临床试验，临床有效率为65.5%，其中有10例患者行D2切除术，4例患者达到了病理完全缓解，中位生存时间为25个月，97%的患者生活质量得到提高。

随着放疗技术的发展，三维适形放疗(3DCRT)可以有效的避免重要器官的高剂量，使肿瘤靶区的剂量分配均匀。Michelle等[11]研究姑息放疗在中晚期胃癌中的临床疗效近2/3的患者采用了三维适形放射治疗，结果接受三维适形放疗的患者比接受普通放疗的患者具有更好的总生存时间(P=0.08)且低剂量照射(<41Gy)提示获得局部控制率较差，高剂量放疗(>41Gy)的疗效，尤其对T4患者疗效是肯定的。

展望

综上，在术前、术中和术后联合放疗，能充分发挥放疗在各阶段的优势。术前放疗可降低肿瘤负荷，术中放疗在直视的状态下照射肿瘤，能改善胃癌患者尤其中晚期胃癌患者的生存期，术后放疗可以提高局控率从而延长生存期，姑息对症治疗方面也有明显的疗效，因此在胃癌的治疗中的作用日益被重视并发挥着越来越重要的作用。国内外已有多项研究证明，特别是对于危险度高的胃癌，放化疗结合已经倾向成为标准的治疗方案，且大部分患者耐受良好，远期随访结果也比较乐观。提高胃癌患者的生存质量，延长生存期是我们共同的研究方向，随着放疗设备的更新、定位准确性的提高和放射物理的进步，精确放疗的推广应用，相信放射治疗将为胃癌的治疗研究带来新的曙光。

参考文献

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