慢性肾功能衰竭的护理

钟丽琴

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)03-0215-02

慢性肾功能衰竭(chronicrenalfailure，CRF)是指各种慢性肾脏疾病晚期，肾实质严重毁损，导致氮质代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调，内分泌代谢功能紊乱等所表现的一种临床综合征。发病率约占人群5/10万左右。

临床表现

慢性肾功能衰竭程度不同、表现不一。早期仅有原发病的症状，内生肌酐清除率下降，尿浓缩功能及酚红排泄率减退。肾功能代偿期的病人可在应激状态下出现尿毒症表现，临床上称为可逆性尿毒症，应激因素去除后，肾功能可恢复原来水平。若健存肾单位不断减少，即使无应激诱因，也有尿毒症症状。

(一)尿毒症引起的各系统症状

1.胃肠道表现厌食、恶心、呕吐、呃逆、腹泻、舌炎、口中氨味，重者口腔糜烂、消化道出血。

2.精神神经系统表现有尿毒症性脑病和周围神经病变2种。前者精神委靡不振、疲乏、头晕、头痛、记忆力减退、失眠等一般表现，甚至是烦躁、谵妄、扑翼样震颤、惊厥和癫痫样发作、昏迷。后者四肢麻木、手足灼痛、下肢痒痛或“不宁腿’’综合征(下肢蚁走感、发痒感，需移动双腿及行走才舒适)，可有嗅觉异常、神经性耳聋、咽部及舌部肌肉无力、排尿困难、尿潴留。重者有腱反射消失、肌无力和肌萎缩，甚至肢体瘫痪。

3.心血管系统表现有高血压、心力衰竭、心律失常，并可有小动脉、视网膜小动脉硬化可影响视力及视网膜出血。重者出现纤维素性心包炎，少数病人可有心包积液，甚至发生心包压塞。

4.造血系统表现严重贫血和出血为主。常伴有皮下淤斑，鼻出血、牙龈出血、月经过多，甚至呕血、便血、血尿、颅内出血，少数病人出现心包出血。

5.呼吸系统表现呼出气体有氨味，易患支气管炎、肺炎、胸膜炎或胸膜腔积液。尿毒症肺可引起肺水肿。有代谢性酸中毒时，可出现酸中毒性大呼吸。

6.皮肤表现干燥、脱屑、无光泽、弥漫性黑色素沉着。尿素刺激皮肤而引起尿毒症性皮炎和顽固性皮肤搔痒。皮肤痒感也与继发性甲状旁腺素增多有关。

7.免疫系统全身免疫功能低下，易继发呼吸系统、泌尿系统和皮肤感染。

(二)水、电解质及酸碱平衡紊乱

1.低钙血症和高磷血症为尿毒症病人最常见的电解质紊乱。肾功能不全时，尿排磷减少，血磷升高。磷经肠道代偿性排出，与钙结合，影响钙的吸收。厌食、低蛋白血症及肾脏患病后1，25-(OH)2D3合成障碍等，也使血钙减少。高血磷和低血钙刺激甲状旁腺，引起继发性甲状旁腺功能亢进，导致骨质钙化障碍。幼年病人易患佝偻病，成年病人易患尿毒症性骨病，如纤维性骨炎、骨软化症、骨质疏松、骨硬化症等。血钙降低合并酸中毒时，游离钙的浓度接近正常水平，一般不会出现低钙性抽搐。在补碱纠酸时，游离钙的减少易发生低钙性搐搦。

2.低钠血症和高钠血症尿毒症病人对钠的调节功能差，易发生低钠血症。与过分限制食盐的摄入，肾小管回收钠的功能减退和腹泻丢失含钠碱性肠液相关。低钠血症病人表现为疲乏无力、表情淡漠、厌食，重者恶心、呕吐、血压下降。若摄入钠过多，易潴留在体内，引起水肿、高血压，重者易发生心功能不全。

3.高钾血症和低钾血症高钾血症一般在GFR低于5ml/min，补含钾的液体过多等情况下才发生。低钾血症少见，消化道和泌尿系排钾过多等情况下面f发生。

4.代谢性酸中毒尿毒症病人多有不同程度的代谢性酸中毒。一般与酸性代谢产物的潴留，肾小管生成氨、排泌氢离子功能减退，肾小管回收重碳酸盐的能力降低，以及腹泻致碱性肠液丢失等因素相关。重症酸中毒时，病人疲乏软弱、感觉迟钝，出现酸中毒性大呼吸，甚至嗜睡、昏迷。

护理评估

1.健康史询问病史，了解病人的发病和治病经过，包括病人所患慢性肾脏病的种类、病程长短、病情反复发作、迁延不愈的情况，病程中有哪些主要症状和体征、症状的特点，以及病情变化的情况。询问既往治疗方案及具体用药情况，包括药物名称、用药时间、用法、剂量以及疗效与不良反应。此次发病的时间，询问病因及此次发病的可能诱因，有无伴随症状及并发症等。观察病人有无食欲减退、恶心、呕吐、贫血、头痛、胸痛、气促、皮肤瘙痒、皮下出血、少尿等。

2.身体评估慢性肾功能衰竭病人的体征多为全身性的，要认真做好全身系统的体检，包括病人生命体征的测量、意识状态，有无出现贫血貌及尿毒症面容；皮肤黏膜是否出血点、淤斑、尿素的沉积等；皮肤水肿的部位、程度、特点，有无出现胸腔、心包积液、腹水征；病人有无心率增快、呼吸困难、颈静脉怒张、肝大等心力衰竭的征象；病人有无现血压下降、脉压变小、末梢循环不良、颈静脉压力增高等心包填塞征；神经反射有无异常。

3.实验室及其他检查了解有无肾性贫血发生，观察血红细胞、血红蛋白等指标是否下降。了解肾功能情况，观察血液尿素氮、血肌酐升高的程度，肾小球的滤过率有无下降。血电解质和二氧化碳结合力的变化，B超双肾缩小程度。

4.心理及社会评估尿毒症是一种非常重危、难以治愈的综合征，多数病人及家属对慢性肾功能衰竭的预后及接受血液透析疗法或肾移植等有较大的恐惧感，常感绝望。同时治疗费用非常昂贵，对病人及其家属有巨大的心理压力。护理人员应了解病人及家属心理活动情况、家庭经济情况，以及家属对疾病的认识及对病人的关怀、支持程度等。

护理诊断

1.体液过多与尿量明显减少，肾小球滤过功能降低导致水、钠潴留有关。

2.营养失调低于机体需要量与透析、摄入量减少及肠道吸收障碍，水、电解质紊乱，贫血等因素有关。

3.活动无耐力与贫血，心脏病变，水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。

4.有感染的危险与抵抗力下降、透析等有关。

护理目标

病人了解控制水钠摄入的必要性和重要性，水肿减轻或消退；病人认识引起营养不良的原因及加强营养的重要，身体营养状况有所改善；自诉活动耐力增强；病人掌握预防感染的方法，住院期间不发生感染。

护理措施

(一)病情观察

观察病人水肿的部位、范围、程度等，密切观察下列液体量过多的症状和体征：如短期内体重迅速增加、血压升高、意识的改变、心率加快、肺底湿啰音、四肢水肿、颈静脉怒张、液体人量大于出量等。严密观察病情动态变化，加强对生命体征的监测。注意有无心血管系统、血液系统、神经系统等并发症发生。定时测定血电解质，观察是否出现稀释性低钠血症的症状：如恶心、呕吐、腹痛、意识不清、抽搐等，发现异常及时报告医生；定期监测反映病人营养状况的指标，如血清白蛋白、血红蛋白水平等。监测血清电解质的变化，如血钾、钠、钙、磷，发现异常及时报告医生。密切观察并及时报告高血钾症的征象，如脉搏不规则、肌无力、心电图改变等；注意观察病人有无感染的发生，如有无体温升高、寒战、疲，乏无力、食欲下降、呼吸改变、脓性痰、尿路刺激征、白细胞增高等，发现异常及时报告医生。

(二)生活护理

指导病人及家属制定合理的饮食计划，并采取以下措施来改善病人的食欲：如适当增加活动量，尽量使食物色、香、味俱全，有良好的感官性状，进食前最好能休息片刻，提供干净、整洁、舒适的进食环境，少量多餐。指导病人限制水的摄入，进食干饭为主，不能喝汤，经常测量体重。但对于尿量较多的病人(每天尿量多于2000m1)，又无明显水肿、高血压、心功能不全者要多饮水，使每天尿量超过2000ml利于代谢产物排出体外。在饮食上应特别注意蛋白质的合理摄入，即要防止加重氮质血症，又要防止低蛋白血症和营养不良。应尽量少摄入植物蛋白，因其含非必需氨基酸多，故指导病人勿食花生、豆类及其制品，如可部分采用麦淀粉作主食，如觉饥饿，可食芋头、马铃薯、苹果、萝卜等，，每天供给病人充足的热量，以减少体内蛋白质的消耗，每天每千克体重宜供应125.5kJ(30kcal/Lg)的热量，主要由糖类和脂肪供给。为摄入足够的热量可食用植物油和食糖，也应注意供给富含维生素C、B族维生素和叶酸的食物。病人有高钾血症时，应限制含钾高的食物摄入，如白菜、萝卜、梨、桃、葡萄、西瓜等；减轻体内高分解代谢状态，如适量的蛋白质摄入、足够的热量供给。创造安静的环境，保证病人的休息，尽量少打扰病人，护理操作有计划地集中进行，限制探视人数和时间等：评价病人对活动的耐受情况：有无出现疲劳感、有无胸痛、呼吸困难、头晕等；活动后心率的改变，如心率比静止状态增加20次以上，活动停止3min后心率没有恢复到活动前的水平，提示活动量过重；活动时有无血压改变，如舒张压的升高等。积极预防感染的发生：病室定期通风并行空气消毒，改善病人的营养状态，严格无菌操作，加强生活护理同，做好全身皮肤、黏膜的清洁，尤其是口腔及会阴部皮肤的卫生，尽量避免去公共场所。

(三)用药护理

防治肾功能恶化，按医嘱给子降压药控制高血压，如血管紧张素转换酶抑制剂；酸中毒使用碳酸氢钠纠正酸中毒；感染者及时给予抗生素。改善营养的药物：按医嘱服用必需氨基酸、补充铁剂、叶酸，注意铁剂要少量饭后服用，以免引起胃肠不适。皮下注射促红细胞生成素。

(四)对症护理

减轻病人水肿的方法：严格控制人液量(人液量一般为400～700m1+前1d的尿量)；遵医嘱限制钠盐的摄入；遵医嘱使用利尿剂和血管扩张药等。观察利尿效果，如水肿持续不退或加重，应及时报告医生。积极纠正病人的贫血，如遵医嘱用促红细胞生成素等。因接受血液透析病人乙型肝炎和丙型肝炎的发生率要明显高于正常人群，故要进行乙肝疫苗的接种，尽量减少血液制品的输入等。

(五)心理护理

护理人员在与病人接触时要以坦诚的态度，实事求是地帮助病人分析现实健康状况，分析有利条件及可能产生的预后，不能空洞劝慰，更不能敷衍搪塞病人，使病人认识到不良心态对身体康复的影响，建立对医护人员的信任和亲切感，激发其求生欲望，提高对疾病的认识，树立与疾病作斗‘争的信心，嘱家属亲友给予病人经济上的支持和精神鼓励。