231例冠状动脉旁路移植术临床分析

董自超杜虹谷小卫浮志坤

【摘要】目的探讨体外循环冠状动脉旁路移植术治疗冠心病患者的临床疗效。方法回顾分析2007年1月至2011年12月5年间我科完成的冠状动脉旁路移植术病例231例。其中男性162例(73.2%)，女性62例(26.8%)，年龄31-76（57.5±8.4）岁。全组手术均在全麻中度低温体外循环下进行。总结所有患者的术前诊断，合并症及手术方法，行统计学分析评价治疗效果，探讨可能的危险因素。结果术后患者恢复良好，症状消失，无心绞痛及心功能不全表现者174例（临床痊愈，75.3%），症状较术前减轻者52例（好转，22.5%），死亡5例（2.2%），无症状无明显改善或加重者病例。统计分析表明手术年份(P=0.000)、高血脂(P=0.041)、陈旧性心梗(P=0.000)、室壁瘤切除（P=0.005）、房颤（P=0.040）和治疗效果之间存在相关性。结论冠状动脉旁路移植术是冠状动脉病变严重患者安全有效治疗手段。

【关键词】冠状动脉旁路移植术冠心病体外循环

随着经济发展，人民群众生活水平的不断提高，但是由于饮食习惯不合理，我国的冠心病发病率逐年增高，对患者工作、生活都造成了严重的影响，并且时刻威胁患者的生命安全。对于冠状动脉病变严重患者冠状动脉旁路移植术（CABG）是目前最安全有效治疗手段。2007年1月至2011年12月我科共完成231例冠状动脉旁路移植术，现总结分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料:回顾分析2007年1月至2011年12月5年间我科完成的冠状动脉旁路移植术病例。总计231例病例，其中男性162例(73.2%)，女性62例(26.8%)，年龄31-76（57.5±8.4）岁。其中急性心梗16例（6.9%），陈旧性心肌梗死57例（24.7%），合并瓣膜病24例（10.4%），糖尿病36例（15.6%），高血压118例（51.1%），高血脂41例（17.7%），合并房颤4例（1.7%），合并室壁瘤8例（3.5%），支架术后3例（1.3%）。

1.2手术方法：全组手术均在全麻中度低温体外循环下进行。全身肝素化后（3mg/kg），升主动脉插管、右房插管（需同期行其它心内手术时行上下腔插管）建立体外循环后，阻断主动脉，主动脉根部灌注冷血停跳液，有主动脉瓣叶关闭不全者，切开升主动脉，由经左、右冠状动脉开口直接灌注停跳液。全部病例均采用前正中切口开胸，获取乳内动脉、大隐静脉，在心脏停搏下用7-0prolene线连续缝合完成全部远端吻合口，尽可能采用左乳内动脉吻合前降支，大隐静脉吻合其他血管，一般先吻合后降支或右冠状动脉远端，其次吻合钝缘支、对角支，最后吻合前降支。远端吻合完成后开放升主动脉，心脏复跳后，部分钳夹升主动脉，用5-0prolene线完成近端吻合。术中注意监测血气分析、血糖及电解质等指标，维持循环稳定。对合并瓣膜病患者同期行瓣膜置换或成型术，合并明显室壁瘤患者同期行室壁瘤线性缝合或切除。其它同期合并手术包括升主动脉置换术、主动脉弓置换术、象鼻支架术、室间隔缺损修补术、粘液瘤摘除术、Bentall术、心脏血栓清除术等。

1.3围术期处理：术前常规检查心电图、胸部正侧位片、心脏彩超、腹部B超，颈部血管多普勒超声。化验血常规、肝肾功、血脂、心肌酶、肌钙蛋白、电解质、凝血功能等。所有患者术前应用冠状动脉扩张剂、β受体阻滞剂以及钙离子阻断剂,严格控制心率、血压血糖等。术前5-7天停服阿司匹林类药物，改为皮下注射低分子肝素钙5000U，1次/12h。术中加强心肌保护，术后返回监护室后给予呼吸机辅助和呼吸，待呼吸循环稳定，意识恢复，肌力正常后拔出气管插管。心功能较差者使用多巴胺、多巴酚丁胺3-15μg/（kg•min）辅助，效果不佳时使用肾上腺素0.01-1.0μg/（kg•min），必要时采用IABP辅助。血压升高者采用硝酸甘油、硝普钠或钙离子拮抗剂控制，心率增快者排除容量不足、发热等因素后给予应用胺碘酮或艾司洛尔控制，严密监测血清电解质、酸碱平衡变化并及时纠正。

1.4统计学方法：计数资料采用卡方检验，计量资料采用方差分析,P＜0.05记为有统计学意义。

2结果

2.1总计完成冠状动脉旁路移植术231例，同期行二尖瓣置换12例(5.2%)，主动脉瓣置换7例(3.0%)，二尖瓣及主动脉瓣置换3例(1.3%)，二尖瓣成型3例(1.3%)，室壁瘤切除或缝合4例（1.7%）。术后患者恢复良好，症状消失，无心绞痛及心功能不全表现者174例（临床痊愈，75.3%），症状较术前减轻者52例（好转，22.5%），死亡5例（2.2%），无症状无明显改善或加重者病例。

2.2根据手术治疗效果将患者分组行统计分析表明手术年份(P=0.000)、高血脂(P=0.041)、陈旧性心梗(P=0.000)、室壁瘤切除（P=0.005）、房颤（P=0.040）和治疗效果之间存在相关性。

3讨论

应用冠状动脉旁路移植术治疗冠心病已经有50年的历史[1]，伴随着手术方法、心肌保护和体外循环技术的不断进步，以及围术期处理水平的不断提高，手术成功率不断提高[2-4]。本研究回顾性分析了2007年1月至2011年12月5年间我科完成的冠状动脉旁路移植术231例，围手术期的死亡率为2.2％，效果满意。通过回归分析提示，手术年份、陈旧性心梗、室壁瘤切除、房颤、高血脂和治疗效果之间存在相关性。手术年份和治疗效果之间的相关性说明伴随着技术水平的进步对治疗效果影响显著；而陈旧性心梗、同期行室壁瘤切除以及房颤和治疗效果之间的相关性可能提示与这些患者本身术前心肌受损严重，心功能较差有关。一般认为高血脂是发生冠状动脉的一个危险因素，而本研究发现术前血脂增高的患者预后也相对较差，有待于进一步印证。

参考文献

[1]EndoM.[Thehistoryandevolutionofcoronaryarterybypassgrafting].[J].NihonGekaGakkaiZasshi,2000,101(12):827-832.

[2]郑居兵,李扬,屈正,etal.343例体外循环冠状动脉旁路移植术早期疗效分析[J].临床心血管病杂志,2011,27(3):181-183.

[3]蒙炜,石应康,程述森,etal.冠状动脉旁路移植术166例临床分析[J].中国胸心血管外科临床杂志,2007,14(4):312-313.

[4]郑建杰,耿希刚,许锁春,etal.冠状动脉旁路移植术209例临床疗效分析[J].陕西医学杂志,2010:1628-1630.