腹腔镜阑尾切除术临床分析

陶仁富王勇

潜江市中医院(湖北潜江433100)

【摘要】目的总结腹腔镜阑尾切除术治疗阑尾炎的手术技巧和经验。方法采用气管插管静脉复合麻醉。取头低脚高位，右侧躯体可抬高10°～20°，三孔法切除阑尾，用抓钳夹持阑尾系膜并提起，用电凝钩切除阑尾系膜无血管区域，用可吸收夹夹闭阑尾动脉，阑尾根部用可吸收夹夹闭阑尾近端，切除阑尾后，电凝钩烧灼阑尾残端粘膜。结果13例因粘连严重而中转开腹手术，余139例完成手术，手术时间20min-60min，平均35min，本组患者未发生戳孔感染及残余脓肿。结论腹腔镜阑尾切除术是治疗阑尾炎较理想的方式，随着技术和设备的进一步提高和发展，腹腔镜阑尾切除术会更加广泛。

［中图分类号］R［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2010)1-0022-02

随着腹腔镜外科技术的日益提高和设备的发展，以及经验的不断累积，腹腔镜手术治疗外科疾病在逐渐扩展，腹腔镜阑尾切除术(LA)国内最早文献报道LA是1993年［１］。我院自2000年10月—2008年10月共对140例急慢性阑尾炎实施腹腔镜阑尾切除术，临床资料报告如下：

1临床资料与方法

1．1一般资料：本组病例共140例，其中男性68例，女性72例，年龄范围为8岁一56岁，中位年龄约为28岁。术前诊断为：急性阑尾炎，慢性阑尾炎，局限性或弥漫性腹膜炎，均有手术指征。所有病例均无心血管、内分泌、呼吸系统合并症，心肺功能正常。

1.2手术方法：术前禁食水不少于6小时，一般不需要胃肠减压，术前导尿排空膀胱，全部采用气管插管静脉复合麻醉。取平卧位，右侧躯体可抬高10°-20°，在脐下缘做一弧形切口，经此切口插入5mm的Trocar建立气腹，气腹压达10—20mmHg，置入腹腔镜镜头，在直视下分别在脐下4cm或耻骨联合上方4cm以及平脐右侧约4cm，处分别戳孔，右侧为10mm，脐下为5mm操作孔，置入器械进行操作。腹后探查全腹，若腹腔内有渗液或脓液，先吸净渗液，经升结肠带寻找阑尾，用抓钳夹持阑尾系膜并提起，用电凝钩切断阑尾系膜无血管区域，用可吸收夹夹闭阑尾动脉，距阑尾根部0．3cm处用可吸收夹夹闭阑尾近端，远端用7号线结扎一道，然后在结扎线和可吸收夹之间切断阑尾，电凝钩烧灼阑尾残端粘膜。切除之阑尾经脐右侧10mm套管内取出，严防阑尾接触到切口，若阑尾粗大，直径超过10mm，可用取物套取出，吸净腹腔内渗液，如污染严重，脓液较多，可行局部冲洗，严重者可放置引流管。排除腹腔内二氧化碳气体，清除气腹，粘合切口。若阑尾位置异常，如位于腹膜后或盲肠后浆膜下可行逆行切除。

1.3术后处置：术后麻醉清醒后鼓励患者早期下床活动以促进肛门排气，绝大多数患者术后24小时左右排气，可开始进半流饮食，应用抗生素1—2天，两联抗生素，头孢类加甲硝唑静脉滴注，感染严重者抗生素或升级。

2结果

本组140例其中139例顺利完成腹腔镜下阑尾切除术，1例因粘连严重而中转开腹手术。140例中急性阑尾炎62例，急性化脓性阑尾炎41例(伴穿孔37例)，坏疽阑尾炎32例(伴穿孔29例)，慢性阑尾炎5例。手术时间20min-60min，平均35min。术中发现合并右侧腹股沟隐匿性疝一例，给与行内环口荷包缝合，术后随访一年，患者未发生右侧腹股沟疝，术中发现卵巢囊肿一例，给与行腹腔镜下卵巢囊肿剔除术。患者均在术后6—12小时下床活动。38例患者术后24小时通气，25例在术后两天排气，其中一例为中转开腹患者，住院时间3—12天，平均4天，本组患者未发生戳孔感染及残余脓肿。

3讨论

3.1急性阑尾炎的手术治疗可追溯到19世纪80年代［２］，直至今日阑尾切除术是外科最常见的手术，随着微创手术的发展，急性阑尾炎的微创治疗已逐渐发展起来。LA术后腹部疤痕小，术后肠粘连减少［３］，但是LA的开展虽早于LC，但仍不及LC的广泛普及，原因是是否行腹腔镜阑尾切除术有两种不同的观点［4］。对于LA持否定态度者认为：LA需要插管全麻，手术费用贵。而用小切口开腹，其损伤不比LA大，术后恢复也很快。

我们通过实践赞同LA术的观点。对于肥胖、阑尾炎症状较重或阑尾位置明显改变者，施行小切口OA很困难。即使采用较大切口也不能探查整个腹腔，如果术前诊断有误而术中发现阑尾正常，处理则很被动。在开展LA以前，腹腔镜检测对急性阑尾炎等急腹症的诊断价值就已被肯定，对诊断不明的急性阑尾炎要通过腹腔镜进行广泛的腹腔探查，发现阑尾以外的其他脏器(如Meckel憩室、阑尾类癌、盲肠憩室及一些妇科疾患)，排除大多数假阳性诊断，避免不必要的阑尾切除。

3.2LA在急性阑尾炎的治疗中有以下优点：

3.2.1创伤小，术后疼痛轻，恢复快。本组术后止痛药使用率约为25％，常规0A手术可高达70％；胃肠道干扰小，术后胃肠功能恢复快，本组术后排气时间LA组24．2小时，并且在不扩大创伤的情况下探查并治疗阑尾以外的疾病，比较容易和阑尾炎混淆的疾病如胃穿孔、盆腔炎等都可以在腹腔镜下完成手术，免除了患者再次手术的痛苦。本组LA中发现合并右侧腹股沟隐匿性疝一例，给予行内环口荷包缝合，术后随访一年患者未发生右侧腹股沟疝，术中发现卵巢囊肿一例，给予行腹腔镜下卵巢囊肿剔除术。LA创口小，腹内脏器不暴露在空气中，对肠管刺激较轻，不受患者肥胖。阑尾异位的影响；

3.2.2切口感染和残余脓肿发生率低，而其恰是急性化脓性阑尾炎在OA后常见并发症。本组病人未发生感染和残余脓肿。LA切口感染率低于主要是戳孔小，有穿刺套管隔离，避免了化脓性阑尾及脓液与切口的接触。阑尾化脓后脓液及炎性渗液可以积存在腹腔的腔隙中，OA由于手术视野的限制，很难彻底清除，而腹腔镜视野宽阔，冲洗彻底，可以将脓液吸净，减少了残余脓肿和肠粘连形成的机会，本组LA无一例残余脓肿发生。

3.2.3LA由于并发症少。恢复快，缩短了住院时间，除了上述因素外，切口感染和残余脓肿增加也是延长住院时间的重要因素；

3.2.4对于穿孔性阑尾炎可洗净腹腔彻底，置放引流管到位。

3.3限制LA发展的原因除了观念外，主要有以下缺点：

3.3.1LA需要投入较高费用的设备。

3.3.2LA开展初期难度较大，手术时间较长和费用偏高［５］。

3.3.3对盲肠后腹膜外位阑尾、局部粘连较重的病人显露阑尾较困难，容易导致肠壁损伤，术后发生肠瘘。腹腔镜阑尾切除术其适应症有急性单纯性，化脓性、坏疽性及慢性阑尾炎，禁忌症为早、晚期妊娠阑尾炎、严重出血倾向的阑尾炎、不能耐受气腹及有严重腹腔粘连的阑尾炎患者。

综上所述，“具有创伤小、恢复快、并发症少和住院时间短等优点，LA不能完全代替0A，术者必须有熟练的开腹阑尾切除术的基础，能够处理各种类型的阑尾炎以及术中可能发生的各种并发症，在此基础上做腹腔镜阑尾切除术是相对安全的。随着技术和设备的提高以及观念的更新，LA开展会更广泛。

参考文献

［１］杨飞.腹腔镜阑尾切除术的初步体会．中国实用外科杂志．1993；13(110)：617

［2］陈雷，冷希圣．急性阑尾炎的处理．英国医学杂志中文版．2003；6(23)，76—77)．

［3］王存川．实用腹腔镜外科手术学［Ｍ］．广州：暨南大学出版社，2００3．63

［4］许红兵，萧荫棋，李为民．腹腔镜胆囊阑尾切除术12例［J］．新消化病学杂志，1996；4(5)：297—298．

［5］陈维荣，沈文津．经腹腔镜阑尾的手术的现状和展望［J］．中华消化内镜杂志，1998，15(2)：126—128