瓣膜置换联合冠状动脉旁路移植术的护理

陈静

【摘要】目的探讨瓣膜置换联合冠状动脉旁路移植术的有效护理措施。方法通过对42例瓣膜置换联合冠状动脉旁路移植术患者的护理，总结护理经验教训，提高护理质量。结果42例患者术后恢复良好，均痊愈出院。结论术前加强对患者的心肺功能训练，以及充分的心理准备是患者术后尽快恢复和痊愈的基础，术后密切观察病情变化，保持患者各主要脏器功能的稳定，有效的药物指导及观察，对患者顺利恢复极为重要。

【关键词】瓣膜置换冠状动脉旁路移植术护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）15-0276-02

近年来同时患有心脏瓣膜疾病与冠心病两种疾病的患者呈上升趋势，后天性瓣膜疾病合并冠心病的外科治疗是心脏外科目前面临的危重病之一，我科自2012年3月～2013年2月，共收治此类患者42例，这些患者大多年龄大，病情较重，且多合并有其他疾病，故术前，术后护理难度大，通过全科医护人员的共同努力，42例患者无死亡，术后住院时间11～25天，平均15.3天，均痊愈出院。术后随访，患者心功能Ⅰ～Ⅱ级，恢复正常工作及生活。现将护理体会报道如下。

1临床资料

本组共行换瓣（单、双瓣）合并冠状动脉旁路移植术42例。其中男25例，女17例；年龄46～75岁，平均58.3岁；病史30天～47年，均有不同程度的症状和体征。心功能（NYNA）I级4例，Ⅱ级17例，Ⅲ级19例，Ⅳ级2例。心电图示左室高电压13例，右室肥厚8例，心房纤颤14例，左前分支阻滞或右束支阻滞7例，频发早搏6例，陈旧性心梗2例。合并高血压14例，糖尿病2例，慢性阻塞性肺疾病6例。全组患者均有不同程度的ST-T改变。超声心动图示二尖瓣病变25例，主动脉病变11例，联合瓣膜病变6例。合并左房血栓8例，合并房间隔缺损1例。左室EF值41%～65%。冠脉造影示单支病变22例，多为前降支,2支病变11例，3支病变5例，左主干病变4例。

2手术方法

42例患者均行瓣膜置换+冠状动脉旁路移植术，其中41例为机械瓣置换，1例行牛心包生物瓣置换。行二尖瓣置换25例，主动脉瓣置换11例，双瓣置换6例。术中行冠脉搭桥单根25例，2根11例，3根5例，5根1例。多为大隐静脉桥，行乳内动脉-前降支搭桥者7例。合并手术：同时行房缺修补2例，行左房血栓清除9例，行三尖瓣成形者3例。术中阻断时间79～182min，平均112min，体外循环时间111～284min，平均171min。

3护理

3.1术前护理

3.1.1改善心脏功能安排患者住相对安静舒适的三人房间，给予间断低流量吸氧，2-3升/分，每日3次,每次30分钟。口服强心利尿药物，心脏功能较差的患者遵医嘱静脉输注血管活性药物，如多巴胺,多巴酚丁胺,米力农等，静脉输注用微量输注泵，严格控制注射速度。术前5～7天给予患者静脉滴注极化液，以营养心肌，增强心脏的储备功能。

3.1.2改善肺功能和咳嗽训练患者大多年龄大，肺功能差,有些患者还有较严重的慢性阻塞性肺部疾病，因此入院后根据病情除给予患者补液抗炎外，还要指导患者肺功能锻炼，方法为每日3-4次深呼吸或吹气球训练，每次15-20分钟，教会患者正确的方法，每日坚持训练。术后由于气管粘膜的神经损伤以及咳嗽会加剧切口的疼痛，故患者常忘记如何咳嗽和不愿咳嗽，因此术前对患者进行有效地咳嗽训练尤其重要，方法是首先让患者进行5-6次的深呼吸，深吸气后保持张口，然后轻咳，使痰液至咽喉部再迅速咳出，这样即可以促进肺膨胀，又可减少肺部感染[1]，同时嘱患者戒烟酒，注意保暖，预防感冒。

3.1.3心理护理术前充分了解患者的心理状况及需求，给予患者心理安慰，尽量满足患者的合理要求，使患者对医护人员产生信任感，建立良好的护患关系。耐心细致地做好疾病的解释工作，使患者认识到手术的必要性，并请已接受过手术的患者传授经验，使患者减轻心理负担，增强战胜疾病的信心，积极地主动配合治疗及护理。

3.1.4术前日护理手术前一天带领患者参观监护室，使其熟悉环境，术前日抽备血，测量身高体重，告知患者术后可能遇到的情况及应对方法,术前晚餐进普通饮食，晚八时开塞露2只纳肛，术前4小时禁水，对于精神过度紧张失眠者，睡前可给予地西泮5mg口服，以保证患者充分休息。

3.2术后护理

3.2.1循环系统的观察低心排综合征是瓣膜置换术后最常见的并发症和死亡原因[2]，患者又因同时行冠状动脉旁路移植术，对心脏的打击更大，更容易发生低心排综合征，因此患者回监护室后要严密观察患者的血压，中心静脉压，尿量的变化，并做好记录。由于低心排导致全身组织缺氧,灌注不足，患者常会出现烦躁不安，四肢末梢皮肤湿冷，为防止低心排综合征，术后患者均用多巴胺，多巴酚丁胺辅助心脏功能，同时使用血管扩张药物，如硝酸甘油，硝普钠，以改善微循环，降低心脏后负荷，增强心脏功能。所用的血管活性药物全部使用微量输注泵控制，以保证用药的准确性，使用血管活性药物期间密切观察患者的用药反应，并根据病情及时调整药量。为防止患者四肢末梢皮肤湿冷,给与患者暖水袋保暖四肢，注意勿使暖水袋水温过高，并保持监护室室温在18-24℃之间。同时妥善固定桡动脉测压管及中心静脉导管,有利于观察患者的病情变化。皮肤穿刺处每天消毒,观察并更换无菌敷料,循环稳定后,应尽早拔出测压管,减少感染途径,并且有利于患者早期活动[3]。

3.2.2呼吸系统的观察心脏瓣膜病变合并冠心病患者由于心功能不全,静脉血回流受阻导致肺淤血,患者会出现不同程度的肺动脉高压,术后极易出现呼吸功能不全,因此患者术后回监护室,常规使用呼吸机辅助呼吸。在患者使用呼吸机期间,定时检查动脉血气,根据患者循环情况及血气分析的结果来调整呼吸机参数,做好呼吸道的加温与湿化,发现有痰及时吸出,吸痰前后用呼吸球囊接纯氧彭肺3-5次,促进肺复张,防止肺不张,这对肺高压患者极为重要[4]。患者使用呼吸机期间,注意气管插管的深度，并做好标记,妥善固定气管插管，定时听诊双肺呼吸音。患者清醒但还未拔除气管插管时,因无法用语言交流,多数患者表现为烦躁不安，此时护士与患者交流时应态度和蔼，语言柔和，多与患者握手，给患者以安全感。遵医嘱在拔除气管插管时用吸痰管从气管插管内伸入，边吸痰液，同时边拔除气管插管。拔除气管插管后，立即给予患者面罩吸氧5-10升/分，2小时后复查血气，结果满意后改为双腔鼻导管吸氧2-4升/分。拔除气管插管后，遵医嘱给予盐酸氨溴索60mgTid雾化吸入，雾化后协助患者拍背咳痰，使痰易于咳出，注意指导患者多做深呼吸。

3.2.3心律失常的观察心律失常也是此类手术后最常见的并发症之一，患者因术前心功能差，术中麻醉，体外循环，心脏牵拉或外科性损伤，术后心肌水肿，体内电解质紊乱，低血压及血容量不足等因素，容易出现心律失常[5]。因此术后严密监测心电图的情况，注意心率及心律的变化，同时密切监测血电解质，尤其是血钾的浓度，及时发现并准确处理心律失常。本组患者术后1-5天均持续使用或间断使用临时心脏起搏器，使用心脏起搏器时注意各项设置参数，妥善固定好起搏器，并观察起搏效果及患者自主心率出现的情况，保持电池呈有效工作状态，并备好备用电池，详细记录并做好交班。患者在监护室期间床旁备有除颤仪，并呈备用状态。

3.2.4出血的观察由于心脏手术创面大及可能鱼精蛋白中和不足，术后渗血较多，因此患者回监护室当天应每15-30分钟挤压心包纵隔引流管，保持引流管通畅,并妥善固定引流管，密切观察引流液的色，质，量。患者回监护室后立即复查ACT(激活全血凝固时间)，若〉150秒，提示可能肝素中和不够，遵医嘱静注鱼精蛋白。引流液多并有血块或引流量突然减少时应注意观察有无中心静脉压升高，血压下降，心率增快，尿量减少及颈静脉怒张，应高度警惕心包填塞的发生[6]。若血性引流液超过４ml/(kg.min)，且持续超过２小时以上，应用止血药物及凝血因子效果不明显时及时告知医师，做好二次开胸止血的准备。

3.2.5抗凝药物的治疗和观察术后48-72小时后，心包纵膈引流管内无血性液体引流出可考虑拔除引流管，观察2小时无渗血后需口服抗凝药物，并根据凝血酶原时间（PT）及国际标准化比率（INR）来调整剂量，本组除１名患者是置换生物瓣膜只需口服华法令3-6个月外，其余41名置换机械瓣膜的患者均终身口服华法令抗凝治疗。在抗凝治疗过程中，向患者及家属阐明抗凝的知识及其重要意义，正确抗凝非常重要，抗凝不足或过量均会威胁患者的健康和生命。抗凝正确的标准为PT为正常值的1.5-2倍（21-28秒），国际标准化比率（INR）在2.0-3.0之间。要注意药物剂量准确，定时服用，一般每日下午四点服用，每日或隔日晨查PT值，找到规律后每周检测1次，稳定后延长至每月１-2次，最长可三个月检测1次PT值。若凝血时间短，提示药量不足，抗凝不足是血栓形成的主要原因，反之凝血时间长，提示药量过大，易引起出血，轻者表现为牙龈出血，鼻出血，皮肤瘀斑，重者表现为肉眼血尿，腹内出血表现为腹痛，颅内出血则表现为昏迷等。避免使用影响抗凝效果的药物，如阿司匹林，潘生丁，消心痛，口服避孕药，巴比妥类药物及长期大量使用抗生素。避免使用含维生K较多的食物如菠菜，白菜，花菜，豌豆等。

3.2.6营养支持及康复指导瓣膜置换联合冠状动脉旁路移植术后的患者应尽早加强营养支持，重症不能脱离辅助通气的患者一般于术后第二天置鼻饲管，行胃肠内营养支持，每日给予肠内营养乳剂500-1000ml，使用加热器从鼻饲管内加温滴入，每500ml滴入时间大于8小时。患者拔除气管插管6h后鼓励患者主动进食，并鼓励其尽早下床活动，根据病情，给予患者制定不同的术后活动量，活动量的大小根据患者的耐受性，以患者不感到劳累为准则，可以让患者先在床上自己进食、洗漱，进而在床边协助行走，然后在室内缓慢行走，适应后可在走廊上行走，要遵循循序渐进的原则，促进患者逐步达到生活自理。出院时给患者发放康复指导手册，详细解释手册内容，反复讲解，直到患者掌握为止，特别是对华法令的服用时间、方法、副作用等，要介绍清楚，饮食仍要进低盐低脂饮食，避免服用影响凝血酶原时间的药物及食物，戒烟酒，控制体重，保持心情愉快,防止高血压，减少动脉硬化的危险因素。嘱患者出院后注意休息，避免活动量过大和劳累，并根据天气变化增减衣服，避免感冒，按时复诊，定期抽血查PT及INR值，如有不适及时就诊。

4小结

通过对42例瓣膜置换联合冠状动脉旁路移植术患者的护理，我们体会到术前加强对患者的心肺功能训练，以及耐心的心理护理和术前宣教，术后密切观察患者的病情变化，认真细致地做好各主要脏器系统的观察及护理，以及及时预防性处理可能发生的危险因素，详细的药物，康复指导等，对于患者的术后顺利恢复极为重要。

参考文献

[1]王可玲，王平，刘红敏，等.重症心脏瓣膜置换术后的护理.中国实用护理杂志，2006,21(7):21-22.

[2]李荣，张静，陈丽桢.重症心脏瓣膜病患者围术期护理.齐鲁护理杂志，2004,10(7):492-493.

[3]张春桂，陈芳，陆红，等.心脏术后有创血压监测的并发症及护理.右江医学，2009,37(1):114-115.

[4]陈幻，陈进文.55例重症心脏瓣膜病术后并发症的预防和护理.全科护理杂志，2009,7(2):501-502.

[5]能荣生，刘邕波，邓盛.瓣膜置换术治疗重症心脏瓣膜病的外科治疗（附102例报告）.山东医药，2008,48(15):57.

[6]刁明强，懂力，江虹，等.心脏机械瓣膜置换术后早期抗凝的方法分析.中国胸心血管外科临床杂志，2006,13(1):10-13.