论肿瘤治疗的规范化与个体化

杨明华马兴媚

近年来，在对癌症手术、化疗、放疗三大治疗手段的基础上，各种治疗手段层出不穷，如介入治疗、中医药、生物治疗、热疗、核医学治疗以及分子靶向治疗等等。面对如此多的治疗手段，如何处理肿瘤治疗规范化与个体化之间的关系，使患者延长生存期、提高生活质量，并且能够最大限度地减少医疗资源的浪费，这是值得我们每一位肿瘤科医生深思的问题。

1、规范化——肿瘤治疗的基础与前提

2006年第四届中国肿瘤学术大会新闻发布会曾宣布：我国得到规范化治疗的肿瘤患者不超过一半，五年生存率不足25％，经济比较发达的津京沪地区也仅为40％，而美国等发达国家则高达68％。造成这种巨大差异的原因除国内癌症早期诊断率低以外，规范化治疗的缺失也是重要原因。因此，我国的肿瘤治疗急需规范化，肿瘤治疗医师也必须专业化。规范化的治疗，不仅可以降低治疗成本，还可以提升患者的生存率。

国内外前瞻性研究均证实，只有多学科综合治疗才能明显延长患者生存期并改善生活质量。要做到这一点，需要有一个大家都认同并且参照执行的治疗原则，这就是治疗规范。所谓“治疗规范”，就是根据肿瘤的生物学特征、患者的身体状况、病期乃至患者个人经济状况及其治疗的意愿等因素，多学科制定治疗方案，进行有顺序、有计划、有步骤、合理规范的治疗。在世界范围内，目前以美国综合肿瘤网络中心（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）制定的一系列治疗指南的知名度最高，是美国肿瘤领域临床决策的重要标准，也是全球肿瘤临床实践的重要参考。2005年以来，NCCN指南陆续引入我国，有助于提高我国肿瘤

科医生的诊疗水平，推进了我国肿瘤诊疗的规范化。

笔者认为，开展肿瘤规范化治疗应具备如下条件：

（1）首先要树立“综合观念”，即根据患者身体状况、肿瘤病理类型、分期、疾病发展趋势乃至经济状况及患者个人意愿，正确、合理地运用现有手段，最大限度地提高患者的生存期。肿瘤的治疗涉及多个学科，因此患者一旦确诊肿瘤后，应到肿瘤专科医院或综合医院的肿瘤诊断中心就诊。在肿瘤各科医师包括手术、化疗、放疗、介入、病理专科、影像专科等专家一起，共同商讨制定有效的整体治疗计划，从而正确运用各种治疗手段，以达到最佳的治疗效果。

（2）加深对权威指南诊治准则认识，对比其异同，强化规范化治疗理念：NCCN是由美国国内多家医院、研究所、教育基地肿瘤医院联合成立综合肿瘤网络中心，是一个非常完备的循证医学研究体系。肿瘤医生根据指南推荐的诊疗路线图，对患者整体进行客观评估、完善相关辅助检查、确定肿瘤TNM分期以及最后确定应采用何种治疗手段及治疗强度。通过这种学习模式，总结各种肿瘤的诊疗路线，形成良好的临床思维模式，这对临床医生基本功的培养以及规范化诊疗思维的形成具有重要意义。各个国家和地区，如欧洲抗癌联盟、亚洲各国等也都制定了一些符合本地区特点的规范。

（3）我国本科肿瘤学教育起步晚，教学相对滞后。

肿瘤科医生以及医学生的肿瘤知识大多源于内科、外科、妇科、儿科、影像学以及病理学等学科。因此肿瘤学知识相对零散并且缺乏系统性以及整体性，使得肿瘤科医生以及医学生无法全面地掌握肿瘤学的基础知识以及治疗原则。因此，加强肿瘤学教育、有和于促进肿瘤治疗的规范化进程。

2个体化——肿瘤治疗更高层次的要求

在肿瘤治疗中，我们经常可以看见这样的情况：即使是同种肿瘤、同样病理分期的患者采用同样的治疗方案，毒副作用及治疗效果却不完全相同，甚至大相径庭。

这是因为肿瘤受体内外各种因素的作用，由一系列基因连续突变所导致细胞生长失去控制。因此，即使是同一种肿瘤，其致病因素和体内突变的基因也都不完全相同，此即所谓的“肿瘤的异质性”。生物学家塔利斯•默勒伊曾经说过：每一个癌细胞都是独一无二的，只有知道哪些特定的癌细胞在作怪，才能有针对性地对患者进行治疗。传统意义的“一病一药”往往是造成肿瘤治疗失败的主要原因。因为肿瘤有异质性，所以我们有必要对患者提供个体化的治疗。个体化治疗的关键主要基于肿瘤标志物的分子分型、分子诊断及预后。通过对肿瘤标志物、基冈组学和蛋白质组学的监测。一旦获得肿瘤的准确的分子诊断信息，就可以选择适当的方法进行治疗，分子靶向药物治疗即为肿瘤的个体化治疗。

3、规范化与个体化的统一肿瘤治疗的理想境界

规范化是肿瘤治疗的基础及前提，而个体化则是在肿瘤治疗中更高层次的要求，二者的统一才是肿瘤治疗的理想境界。如何处理好规范化与个体化的关系，首先应考虑以下两方面的情况：

（1）针对不同的医疗单位、接诊医生水平。在规范化与个体化方面采取不同要求：对于级别较低的医院，因医疗环境及接诊医生经验有限，故应以规范化治疗为主。对于级别高、医疗条件好的医院，应在个体化治疗方面下大功夫。国家与卫生部门也应给大型肿瘤专科机构更多的自主权，大力开展临床试验，使更多的肿瘤患者得到更具有针对性的治疗。

（2）针对不同的患者。在规范化与个体化方面采取不同要求：在2009年美国临床肿瘤学会年会和第十三届世界肺癌大会，均倡导肺癌的个体化治疗理念。随着分子生物学的发展，人们逐渐认识到肺癌并不是一类单一的疾病，在一定程度上，它具有生物学及遗传学的疾病特征，即使他们的镜下结构是相同的。因此，肺癌患者急需展开个性化的治疗。目前在临床上应用较多的肺癌分子靶向治疗药物都是属于表面生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）类药物。通常，在使用这些药物之前。需要检测患者体内的表面生长因子受体基因突变状况。然而研究证明，在整个肺癌人群里，仅有大约30％的亚洲患者存在这种基因变异。能够接受靶向治疗，70％的患者仍然需要接受化学药物治疗。医生只有充分结合临床指标以及分子生物学预测指标，才能准确筛选出那嵝不能从化疗中受益的患者，给予患者个体化治疗。另外，个体基因表达也是会发生变化的。肿瘤患者在化疗或使用分子靶常。基于其良好的疗效和耐受性，目前正在进行开放的Ⅲ期临床研究。

3结语

个体化治疗是医学领域的最高目标，是对每一个患者独特性的最大化的尊重，也是群体治疗经验基础上的合理延伸。因此，个体化治疗不是对临床经验及指南的否定，而是在此基础上的进一步升华。可以说，经验医学给了我们感知，循证医学给了我们理性，个体化治疗则是感性和理性的结合在肿瘤治疗上的必然结果。