胸腔镜辅助微创二尖瓣成形的手术配合

霍亚利

胸骨正中心脏直视手术,具有良好的术野暴露,避免对肺的挤压和损伤,有利于术后肺功能的恢复等优点,是目前心内直视手术的常规入路。但其切口长,需要纵劈胸骨,出血较多,存在胸骨或纵膈感染等并发症。切口易使患者产生心理障碍,尤其是女性,影响术后生活质量。微创心脏外科(MICS)是心血管外科领域发展的一项很有前景的新技术。MICS的内涵较丰富,但减小切口是其一个重要目标[1]。

1手术方法

右侧腹股沟纵切口,长3cm,分离股动脉和股静脉,股动脉插供血管,股静脉插一双级引血管。胸壁做一个小切口+两孔,小切口于右胸骨旁第4肋间,长4~5cm,切断少许肋间肌,置一小长爪牵开器入下腔静脉阻断带、人工瓣膜及手术操作器械;第一孔于右腋中线第3肋间,长2cm,分离肋间肌入胸,入上腔静脉阻断带、冷灌针、升主动脉阻闭钳及手术操作器械;第二孔为胸腔镜入口,于右腋中线第7肋间,长1~2cm,分离肋间肌入胸,入胸腔镜导鞘、胸腔镜。胸腔镜入胸后,于右隔神经的上方切开心包,上至升主动脉根部,下至腔静脉根部。心包缝1针牵引线,自胸腔镜孔引出,向下牵拉右心耳以显露主动脉根部及上腔静脉,开始体外循环后,套带法阻断上、下腔静脉。于右上肺静脉入口处缝荷包,插左房引流管,于升主动脉根部缝荷包,插特制长冷灌针入升主动脉,特制长阻闭钳经第一孔阻闭升主动脉,冷晶体心脏停跳液顺行灌注加冰盐水心脏表面降温保护心肌。心脏停跳满意后,平行房室沟切开右心房、房间隔,缝2针牵引线,牵拉显露二尖瓣,采用部分直视结合胸腔镜辅助间断缝合二尖瓣、打结、试瓣。胸腔镜下连续缝合房间隔、右房切口。开放升主动脉阻闭钳,复温停体外循环后,于入胸腔镜孔置胸腔闭式引流管。

2.护理配合

2.1物品准备

除常规器械、物品准备外,还需特别准备30∀镜、胸腔镜导鞘、特制长三折组织钳、升主动脉阻闭钳、胸腔镜专用心房拉钩、长爪牵开器、长剪刀、镊子、持针钳、电刀头。

2.2仪器准备

摄像机、显示器、冷光源,手术前1d检查并调试各项设备,使其处于备用状态。

2.3巡回护士配合

2.3.1静脉通道的建立

本组患者都是采用周围体外循环下进行,股动静脉插管是必然的,所以外周静脉通道选择上肢较大静脉穿刺,不能选择下肢静脉穿刺。

2.3.2摆放

胸腔镜手术是在右侧胸壁完成,特别是第一孔在右腋中线第3肋间,放入升主动脉阻闭钳及三折组织钳配合操作,而且心脏位置也较深,体位摆放很重要。首先要用软垫垫高右胸壁20∀~30∀,利于胸壁打孔及上、下腔静脉游离、过带、阻断等操作;右手稍外展再屈曲固定在手术床旁,防止阻挡术中的操作。然后将电刀负极板粘贴在小腿肌肉丰富的部位,不能贴在臀部或大腿,防止股动、静脉插管时出血沾湿。

3.器械护士的配合

3.1周围循环的建立

周围循环管道不占据有限的手术野,不影响胸腔镜在显露手术野方面的发挥作用,使得小切口+两孔胸腔镜辅助行二尖瓣成形手术得以更好地实施;同时可避免升主动脉位置较深、显露欠佳、插管困难、一旦出现意外处理困难等方面的问题。手术开始前,准备好股动脉阻断钳、阻断带、5-0Prolene线、股动脉插管17~21F(美敦力DLP)、双级股静脉插管24/29或30/33F

(美敦力DLP),根据患者的体重选择插管的大小。皮肤消毒铺巾后,先行右侧腹股沟纵切口,分离股动、静脉,给予直角钳、阻断带套带;给予5-0Proe线分别在股动、静脉上缝合荷包,再插管;先插股动脉供血管,再插股静脉双级引流管,一级至上腔静脉,一级至下腔静脉。在插管过程中,器械护士用注射器持续向股动、静穿刺口注水,使插管易于置入。插管完成后,给予干纱布压迫腹股沟切口,防止术中肝素化后渗血过多,再给予无菌治疗巾覆盖股动、静脉插管,防止术中不小心将插管拔出影响体外循环转流。

总之,胸腔镜辅助下二尖瓣置换术,要求护士要有正中开胸心脏手术配合的基础,又要熟悉胸腔镜技术配合的特点,密切配合好每一步,使手术顺利完成,减少术后并发症的发生,同时还应具备对病情变化的快速反应配合的能力。

参考文献

[1]陈海生,程云阁,钟焕清,等.胸腔镜与开胸手术治疗先

天性心脏病的疗效比较[J].中国微创外科,2005,5

(8):634-635.

[2]陈海生,程云阁,钟焕清,等.胸腔镜辅助微创二尖瓣置换

术[J].中华胸心血管外科杂志,2005,21(2):72-74.