原发性肝癌的临床诊断

朱宝华

【中图分类号】R735.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）20-0100-01

【摘要】目的讨论原发性肝癌的临床诊断。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并鉴别。结论有研究显示血清甲胎蛋白(AFP)浓度测定联合实时超声是最精确、最经济的肝细胞性肝癌的筛查方法。超声检查是早期发现肝癌最常用和有效的手段，它简便经济、无创、易重复、灵敏度高，是普查和随访的首选方法。CT可检出1cm以上的小肝癌，其准确性在90%之上，薄层扫描能检出＜1cm的病灶。

【关键词】原发性肝癌诊断

原发性肝癌是一种常见的恶性肿瘤。每年全世界新发病例50余万，近30万例在中国，约占55%。就肿瘤死亡率而言，肝癌在全球男性肿瘤死亡率中占第3位，女性中占第5位。而我国的肝癌死亡率，据1998年报道，居肿瘤死亡率的第2位，在农村仅次于胃癌，在城市仅次于肺癌。肝癌预后较差，一旦出现症状，多为晚期，手术根治的可能性小，自然生存期一般仅为半年左右，但小肝癌(直径＜5cm的肝癌)手术的切除率几乎100%，术后5年生存率可达60%以上，故早期发现、早期治疗非常重要。

1高危人群

美国NIHl988年肝细胞肝癌大会定义的高危人群为：HBSAg或HCV阳性；慢性活动性肝炎；肝硬化；儿童期即罹患HBV或HCV；前三项为男性者危险性更高。由于在我国肝癌(HCC)与hBV关系密切，约90%的HCC患者曾经或正在罹患乙肝，84.6%HCC与肝硬化并存，因此，我国的高危人群标准是：有肝炎病史5年以上，或已知HBSAg阳性，年龄35～40岁以上，65岁以下。此人群应每半年至一年进行一次检查。

2早期发现的方法

有研究显示血清甲胎蛋白(AFP)浓度测定联合实时超声是最精确、最经济的肝细胞性肝癌的筛查方法。

(1)AFP的测定：对原发性肝癌有相对的特异性，是目前发现早期肝癌的简便方法。20世纪70年代以来临床上广泛开展AFP测定诊断肝癌，并将其用于肝癌普查，从而发现了一大批早期原发性肝癌病例。但由于非癌性肝病和其他疾病，如妊娠、活动性肝病、胚胎癌、消化道恶性肿瘤等，亦可有AFP增高而出现假阳性，临床上需注意鉴别。一般而言，非癌性肝病的AFP多在200μg/L以下，且为一过性，而肝癌则多在200μg/L以上，并多有上升趋势，因而可通过动态观察并结合超声检查鉴别。另外，肝细胞癌和良性活动性肝病的AFP虽然在蛋白分子结构上大致相同，但在糖链结构上有所不同，可通过检测AFP分子异质体对外源性凝集素所表现不同的亲和性进行鉴别。AFP异质体在诊断困难的低浓度AFP的小肝癌中阳性率达62.5%，且不受AFP>400μg/L标准的限制。近年来，有报道使用AFP单克隆抗体(AFPMCAb)来识别不同组织或疾病来源的AFP，以期早期诊断肝癌，或与其他分泌AFP肿瘤、良性肝病相鉴别。

(2)超声检查：是早期发现肝癌最常用和有效的手段，它简便经济、无创、易重复、灵敏度高，是普查和随访的首选方法。普通B超可查出1～2cm的低回声占位病变，准确性达95%以上。彩色多普勒超声检查则使对直径0.5～1.0cm的微小肝癌的诊断率有很大提高，而且可显示血流方向、血管分布、鉴别血管种类，有助于原发性肝癌与血管瘤、继发性肝癌等的鉴别诊断。

超声造影剂和造影增强超声技术的发展，使通过超声扫查显示实质组织的微血管结构、动态观察肿块显影情况成为可能，与增强CT和增强MRI相类似，而且有经济、耐受性好和可重复检查的优点，可用于肝脏肿块的鉴别诊断，消融后治疗效果评估，特别适用于对增强CT和增强MRI有禁忌，或上述检查不能确诊而需进行肿瘤随访者。目前常用的肝脏超声造影剂为SonoVue，一种外壳为磷脂、内包裹六氟化硫的微泡结构，此前也曾有Levovist的使用。有报道称经肝动脉导管注入Levovist，对＜1cm多血管型肝癌结节的检出率达67%，高于常规CT。

(3)其他检查手段血清学指标：近来有报道在一项1520例患者的筛查中发现了99例肝细胞性肝癌，AFP阳性率为80%(79例)，而血清可溶性白介素2受体(SIL-2R)阳性率为99%(98例)，但slL-2R是否可作为肝细胞性肝癌早期发现的新指标尚有待进一步研究。另外，γ谷氨酰转肽酶(γ-GT)、异常凝血酶原(DCP)、α-L-岩藻糖苷酶(AFU)、α1抗胰蛋白酶(α1-AT)、血清铁蛋白、血清维生素B12结合力、肝组织锌等也相继被用来早期检测肝细胞性肝癌。AFP、γ-GT和DCP对肝癌有肯定的诊断价值，三者联合应用可相互弥补，提高阳性率，减少假阳性。其他检测对肝癌的特异性不高，可作为AFP阴性病例的辅助诊断。

影像学检查：CT可检出1cm以上的小肝癌，其准确性在90%之上，薄层扫描能检出＜1cm的病灶。CT血管造影：将CT和血管造影技术相结合，＜1cm的病灶检出率可达80%以上，检出的最小直径为4mm，是目前检测小肝癌最敏感的方法。碘油CT：碘油经肝动脉注入后在肝癌病灶内沉积，CT值明显升高，即使数毫米的病灶也可被检出，敏感性和特异性均较高。螺旋CT：采用连续扫描和容积采样，一次屏气(20s)即可完成整个肝脏的扫描，可避免漏检和呼吸运动的伪影问题，敏感性接近CT血管造影，且无创伤性，是目前检测小肝癌最理想的方法。

其他影像学检查:如磁共振显像(MRI)、肝动脉造影、数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)、单光子发射型计算机体层显像技术(singlepHotonemissioncomputedtomography，SPECT)、正电子发射计算机体层显像技术(positronemissioncomputedtomography，PET)等等，可作为辅助检查手段。

参考文献

[1]刘臻玉,区全锐.肝癌患者肝内微小静脉浸润的预后及临床意义[J].中华普通外科杂志,2006,21(6):415-418.

[2]于尔辛,刘鲁明,宋明志,等.全肝移动条野放射结合中药治疗大肝癌的临床研究[J].中华肿瘤杂志,1992,14(1):57-60.