单病种管理与控制探讨

王丽霞

(江苏大学附属医院江苏镇江212000)

【摘要】作为早期职工医疗制度改革“两江试点”之一的镇江市，地处江南，历史悠久，环境优美。该市推行的部分疾病按病种付费的结算办法，有利于医保基金预算的执行，一定程度上促进了医疗机构规范治疗与管理。笔者经引用该市某院2012-2013年单病种病人结算数据并经统计分析后发现，部分病种仍存在定额标准过低、调整不及时及控制不力的现象存在，为此应从医保基金筹集、结算及控制方面下手，持续改进以实现政府、医疗机构及患者之间的共赢。

【关键词】单病种；定额标准；医疗机构

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）26-0351-02

作为早期职工医疗制度改革“两江试点”之一的镇江市，地处江南，历史悠久，环境优美。在经过20多年的医疗制度改革后，各类参保人员数量不断增加，医疗保障水平也不断提高。在医疗费用结算办法方面，该市逐渐形成了“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”的复合结算方式。其中，自2001年起对二级及其以上医疗机构实行的部分疾病按病种付费的结算办法，更是引人注目。该种结算办法规定，由市医保结算中心确定“按病种付费”的疾病名称、治疗程度及付费标准，凡经“治愈”的住院费用按支付标准支付，“未愈”和“好转”的住院费用按支付标准的80%支付；发生的费用超支不补，结余归己。那么，这种结算方式在实际执行中效果究竟如何？医保结算中心确定的标准是否合适？医疗机构执行是否有困难？医疗机构该采取何种措施，既保证规定的执行又能取得一定的经济效益？本文将以2012-2014年间该市某三甲医院实际病种收治及结算情况为样本，对此进行研究并得出相关结论。

1.2012-2013年单病种收治情况介绍

2012-2013年该院实际发生医保规定范围内的单病种分别为80种、76种和78种，收治单病种参保病人数分别为3631例、3429例和3434例。三年单病种累计超定额总额为1900多万元。

2012年，医保结算中心对部分病种结算标准进行了调整，但对该院而言这种调整并没有带来政策上的好处，全年单病种超定额118.52万元，所有开展病种中有33种超定额标准，占病种总数的41.25%。其中，“射频导管消蚀术”这一病种人均和累计超定额都最为突出，人均超定额1.13万元，累计超定额近54.13万元。表1给出了2012年人均及累计超定额排名前十的病种情况。

2013年，医保结算中心再次对病种结算标准进行了调整，其中有48种疾病结算标准提高，25种疾病结算标准维持2012年水平，但这种政策的调整同样未给医院带来好处，2013年该院单病种总额超定额783.8万元，有61种疾病超定额，占开展病种总数的80.26%。其中，“胶质瘤”人均超定额最为严重，达2.17万；“胆石症(经腹腔镜手术)”累计超定额最为严重，达108.7万元，占全年超定额总数的13.87%。表2和给出了2013年人均及累计超定额的排名前十的病种情况。

表12012年人均超定额排名前十病种情况统计表

2.单病种政策执行过程中存在的主要问题

2.1部分病种费用控制不力

笔者对各病种收治及结算情况进行统计发现，该院部分病种费用控制不力，实际人均费用发生额在年度间发生较大变化。例如，“胆石症”2013年人均实际发生费用较2012年增长了84.52%；“胆石症(经腹腔镜手术)”2013年人均实际发生数较2012年增长了55.63%。笔者认为，这可能与本市自2013年1月1日起执行的物价调整的政策因素有关。为了增加数据的可比性，笔者又对物价政策实施后的2013年和2014年这些病种数据进行了比较，结果表明，该院部分病种费用控制不力的结论再次成立。

3.对单病种管理的探讨

所谓单病种是指没有并发症的单一的疾病。镇江市现阶段实施的由市医保结算中心确定“按病种付费”的疾病名称、治疗程度及付费标准，凡经“治愈”的住院费用按支付标准支付，“未愈”和“好转”的住院费用按支付标准的80%支付；发生的费用超支不补，结余归己的结算办法既有利于避免医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治，又保证了医疗服务质量，操作十分简便。但是这种办法也存在着诸多问题，例如，结算标准合理性的问题、结算标准调整的及时性问题等。笔者通过对某院2012-2013年3年期间实际病种收治与结算情况的统计也发现了一些问题。那么，接下来该市就单病种结算该如何继续推进？医疗机构又该采取哪些措施以既保障政策的执行又能取得一定的经济效益呢？对此，笔者认为应从以下几个方面进行着手。

3.1对于医保结算部门而言，应加大预算管理与控制，并适时对相关病种的结算标准进行调整、下达与控制。

医保结算部门承担着连接政府部门与具体医疗机构或者参保人员的纽带作用，在年度医保基金已经确定的情况下，医保结算部门应及时对各医疗机构下达各项预算指标并监督执行。对于医疗机构反映的“顽疾”，例如多年来一直存在的部分病种超定额的现象应及时组织相关人员进行标准的重新计算、调整与监督、执行。

3.2.对于医疗机构而言，应以缩短平均住院日为突破口，加强治疗流程管理与监督。

具体而言，应对常见病种，尤其是多年存在超定额标准的疾病制定从入院到出院，从治疗到护理到结算的标准流程，严格执行、监督并进行定期的统计分析，以找出存在问题的薄弱环节，加强控制以保障病种费用控制在政策规定范围内并能取得一定的结余。

单病种管理工作是一项复杂地系统性工程，它涉及政府、医疗机构、患者等多方利益，结算标准的动态而及时的调整，有利于三者利益地动态平衡，为此应不断地持续对其进行有效管理与控制。

【参考文献】

[1]唐红梅、刘同萝、邢洁.单病种付费改革现状调查与完善对策——基于山东省单病种实施现状调查[J].劳动保障世界.2013(12).

[2]林容容、慕兴鹏、李林贵.以临床路径为基础单病种费用控制研究[J].卫生经济.2013(12).

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