电视胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤13例报告

付剑韬袁婧歆于文福郑志鹏汤继泉

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）2-0232-02

【摘要】目的探讨胸腔镜手术在纵隔肿瘤切除术中的应用。方法胸腔镜下行纵隔肿瘤切除术13例。全麻,双腔气管插管。根据肿瘤的部位不同,体位采用健侧卧位或患侧抬高30°卧位。3个手术孔成一个倒三角形。经操作孔利用电钩或超声刀分离肿瘤。肿瘤置于标本袋内取出胸腔。结果13例均在胸腔镜下完成纵隔肿瘤切除术。结论胸腔镜下对纵隔肿瘤切除安全可靠，对良性肿瘤，及小肿瘤比较适合。

【关键词】纵隔肿瘤胸腔镜手术

随着胸腔镜在临床上广泛开展，在治疗纵膈肿瘤提供了微创手术方法。我院2009年6月到2011年6月，对13例纵膈肿瘤患者行胸腔镜下纵膈肿瘤切除术。

1资料和方法

1.1一般资料

本组13例,男5例,女8例,年龄21～66岁。其中心包囊肿1例,胸腺瘤6例(1例伴重症肌无力),后纵隔神经源性肿瘤2例,畸胎类肿瘤3例,支气管源囊肿1例。

1.2方法

采用静脉全麻双腔气管插管,行健侧单肺通气。健侧卧位或平卧位患侧垫高30～45°位。一般行三个切口,部分简单的手术可采取两切口。首先于腋中线第6～8肋间选作第一个切口，置入套管,置入胸腔镜光源探查,确定肿瘤部位、大小及周围情况,按照倒三角形选择另外两个切口[1],一般位于腋前线第4肋间，腋后线第6、7肋间。暴露肿瘤处纵膈胸膜。剪开纵膈胸膜充分剥离肿瘤，结扎或电烧血管，尽量达到完整切除。对于较大的囊性肿瘤可先行穿刺抽液,再完整切除囊壁。实质性肿瘤直径<5cm者,直接剥离完整切除。直径较大，术前考虑良性肿瘤的可以切成碎片，分别取出。肿瘤较大者或与周围组织界限不清，或与大血管关系紧密不易分离时，采取延长切口，辅助切口操作完成手术。胸腺瘤合并肌无力患者，术中直接清除前纵膈脂肪组织。后纵膈肿瘤采用俯卧位，肺脏自然坠落有助于暴露术野。术前术中考虑可疑恶性肿瘤，先行术中冰冻病理，确诊恶性后中转开胸。

2结果

本组患者均完整切除肿瘤。10例经胸腔镜下完成切除,标本装入手套内取出。3例因肿物直径过大,切除后无法取出，延长手术切口取出。1例胸腺瘤合并重症肌无力者行辅助小切口行前纵膈脂肪清除术。1例纵膈囊肿较大先行囊肿穿刺抽液后完整切除囊壁。手术时间为50～120min,术中出血量为20～200ml。术后24～72h拔除胸腔闭式引流管。术后无胸腔活动性出血。全组无围手术期死亡或严重并发症。均治愈出院。

3讨论

纵隔肿瘤一经发现多需要手术治疗。以往的手术方式采用侧开胸或正中开胸手术治疗。开胸手术方式优点是术野大，操作容易，可用手的触觉探查肿瘤位置及周围关系。出现疑难复杂情况易于处理。缺点是手术损伤较大，术后恢复慢，患者疼痛较重。正中切口需要劈开胸骨，术后疼痛明显，患者咳嗽咯痰费力。切口大影响美观。对于肿瘤较小，界限清晰，或是囊性纵膈肿瘤来讲，应用胸腔镜手术操作简单、创伤小、恢复快、并发症少。

纵隔肿瘤多见于神经源性肿瘤、畸胎瘤、胸腺瘤、原发性囊肿、淋巴瘤,其中绝大多数为良性肿瘤。原则上,纵隔良性肿瘤一经诊断应及时手术[2]。适合胸腔镜手术的纵膈肿瘤。（１）纵隔囊性病变。囊性病变多为良性，因有包膜与周围组织界限清晰，手术易分离。囊肿大小对手术影响不大，较大者可进行抽液再取出。（２）包膜完整、界限清晰，直径小于６cm的实质性肿块。手术禁忌证包括术前已确诊的恶性肿瘤；与周围血管等重要脏器严重粘连界限不清者；后纵隔肿瘤与椎管关系密切者；体积10cm以上实质性肿瘤，小切口无法取出者。前纵隔常见的肿瘤是胸腺瘤和畸胎瘤。对于无症状的纵隔良性肿瘤体积较小,与周围脏器血管分界清楚者适合胸腔镜治疗。对于合并有重症肌无力的胸腺瘤应行前纵隔脂肪组织清除。纵膈囊肿，要求尽可能完全切除，以防止肿瘤复发。对不能完全切除有少量囊壁残留者，可用电刀烧灼灭活，防止复发和渗出。一般认为,巨大纵隔肿瘤不适宜胸腔镜治疗,把直径>10cm的纵隔肿瘤作为巨大肿瘤来讨论[3]。术中应先探查肿瘤与周围组织的关系，探查肿瘤的活动度非常重要。因纵膈内有大血管、气管、食道等重要器官，不可盲目剥离。若肿块的包膜完整，与周围界限清楚，可大胆剥离达到完整切除。对包膜完整的肿瘤，采取钝性分离为佳。也可辅助电刀。锐性剥离易损伤周围血管脏器。

总之,电视胸腔镜手术为纵隔肿瘤的诊断和治疗提供了一个安全有效的选择,且视胸腔镜手术术后住院时间明显缩短,可明显降低总体治疗费用。胸腔镜纵膈手术操作简单，损伤小，恢复快，痛苦少已逐步在临床推广。

参考文献

[1]梁正,刘丹丹,沈祯云,等.胸腔镜纵隔肿瘤的诊断和治疗[J].中国微创外科杂志,2003,6(3):222-223.

[2]胡建才,米水波,张晓明,等.电视胸腔镜手术治疗血气胸200例报告[J].华南国防医学杂志,2008,22(3):62-63.

[3]罗运成,汤服民,熊健,等.胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤[J].实用医学杂志,2008,25(3):292.