术中再次评估对PPH手术并发症控制的研究

张彬

【摘要】目的：研究痔上粘膜脱垂程度与PPH术后并发症的关系，指导手术适应症的控制。方法：对我院自2011年01月至2015年12月普外科开展的PPH手术214例进行分组对照分析，观察术中切除标本形态学、术后长时间疼痛及肛门坠胀不适、肛管狭窄、痔复发等并发症的例数。结果：痔上粘膜脱垂程度轻，内痔不明显，术中行痔上粘膜环切时累及粘膜下肌层的几率明显偏高（P<0.01）；术后并发症如肛门坠胀不适（P<0.05）和肛门狭窄（P<0.05）的比例也较脱垂程度重组明显偏高；术后痔复发的几率两组无明显差异（P=0.565）。结论：注重术中对痔上粘膜脱垂程度的再次诊断和评估，严格控制手术适应症，对减少和避免PPH术后的并发症有着积极的意义。

【关键词】吻合器痔上粘膜环切术；适应症；并发症

【中图分类号】R61【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）32-0181-02

【Keywords】Procedureforprolapseandhemorrhoids,PPH;indication;Complication

吻合器痔上粘膜环切术（PPH）近年来广泛开展，应用于治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔及环状混合痔，效果肯定。但随着手术病例的增多，PPH的并发症也逐渐凸显。术后早期的并发症如出血、尿潴留、感染、直肠阴道损伤等可通过提高手术技术主观预防和避免，而一些后期的并发症如肛门坠胀、肛管狭窄、痔复发等，往往难以估计。随访不同患者在接受相同的手术方式后，疗效差异明显。本研究对我院自2011年01月至2015年12月普外科开展的PPH手术214例进行分组对照分析，认为痔上直肠粘膜脱垂程度不同，是导致上述差异的重要因素。注重术中的再次诊断和评估，严格控制手术适应症，对减少和避免PPH术后的并发症有着积极的意义。

1.临床资料与方法

1.1一般资料

苏州市立医院东区普外科本医疗组自2011年01月至2015年12月普外科开展的PPH手术病例214例。术前均诊断为Ⅲ、Ⅳ度内痔或环状混合痔。入院后排除手术禁忌后接受PPH手术。手术器械：苏州法兰克曼医疗器械有限公司，HJZ32mm痔上粘膜环切吻合器。

1.2手术方法

术前禁食，行肠道准备，备皮。腰麻后取截石位，常规消毒铺单。扩肛后置入透明肛镜并固定，3-0可吸收缝线在齿状线上方2.5～4.0cm行3点～3点、9点～9点的双荷包缝合，置入PPH吻合器头，分别将两根荷包缝线收紧打结，从侧孔引出，持续牵引下旋紧吻合器并击发，检查吻合口，如有活动性出血行局部8字缝合止血。

1.3分组

根据术中探查情况，将病例分为A、B两组。A组（n1=153）：术中见直肠粘膜隆起明显，色暗红，痔核脱垂>3cm。本组男性70例，女性83例，平均年龄48.3岁，平均病程5.1年，术前诊断Ⅲ度痔92例，Ⅳ度痔61例。B组（n2=61）：术中见直肠粘膜平坦，色淡红，痔核脱垂<3cm。本组男性29例，女性32例，平均年龄45.7岁，平均病程4.6年，术前诊断Ⅲ度痔43例，Ⅳ度痔18例。两组病例在一般资料上无显著性差异。

1.4观察指标

术中切除标本形态学（切除痔上粘膜的平均宽度、有无累及粘膜下肌层），术后长时间（>1月）疼痛及肛门坠胀不适、肛管狭窄、痔复发等并发症的例数。

1.5结果

2.讨论

本研究结果证明，痔上直肠粘膜脱垂的程度与术中环切的组织深度密切相关，从而直接影响患者术后的主观感受。直肠粘膜脱垂明显的重度痔，术后改善效果好，术后肛门坠胀不适的症状持续时间较短，恢复较快；而直肠粘膜无明显脱垂，内痔较轻的患者，术后主观不适的比例反而较高，且有发生肛门狭窄的个别病例。术中切除组织过深，累及粘膜下肌层，是造成上述并发症的主要原因。另外，研究中发现，术前诊断为Ⅲ、Ⅳ度痔的患者，有部分在术中扩肛后发现齿状线以上的内痔实际无明显突出或脱垂，仍是外痔痔核突出，与术前诊断不符，这类患者行PPH术后自觉症状的改善比较有限。

混合痔是普外科的常见病多发病，PPH手术具有操作简便，痛苦小，恢复快，复发几率低等优点，在各级医院都已广泛开展，[1-3]但在实际应用中还存在一些问题：①内痔程度分级依赖患者的主观感受，难以量化，部分Ⅰ、Ⅱ度内痔病例因合并外痔或皮赘突出被误认为Ⅲ、Ⅳ度痔；②术前查体时因肛门括约肌收缩无法窥视内痔情况，部分单纯外痔患者被误认为内痔脱垂或混合痔，术中在肌松条件下扩肛后才能明确脱垂部分与齿状线的关系；③少数医师对混合痔诊断的认识不够，或因为利益关系，对PPH的手术适应症过于放宽。以上3点导致一些本不在适应症范围内的Ⅰ、Ⅱ度内痔或单纯外痔患者仍然接受了PPH手术；④目前市场上的各类PPH吻合器规格基本相同，吻合器周径、痔上粘膜牵入深度等在设计时已被固定，因此，在痔上粘膜脱垂程度有差异的前提下，手术操作的程式化标准化，必然造成切除组织的深浅不均，使患者术后的感受、并发症的发生率差别较大；⑤一般医师对术中探查情况不够重视，在手术记录中往往无详细的痔上粘膜脱垂程度的描写，难以进行大样本的回顾性分析。

综上所述，严格掌握PPH的手术适应症，仍然是避免上述并发症的关键。在临床上可注意以下几点：①术前查体时嘱患者放松，尽可能观察到内痔情况，必要时可借助肛门镜明确痔脱垂与齿状线的关系；②建议重视术中肌松条件下扩肛后的再次诊断，如内痔不明显，痔上粘膜平坦，无明显脱垂，应行单纯痔核切除术；③根据术中探查情况适当调整手术操作的细节，术中荷包缝合的目的在于牵引，如粘膜脱垂不明显，双荷包缝线的间距尽量小，或采用单荷包缝合，旋紧吻合器时可不需用力牵引或采用无张力钉合的方法[4]，尽可能避免切除组织过深累及粘膜下肌层。

本研究将术中探查见痔上粘膜脱垂的程度简单分为2组，便于统计，在实际应用中是否可进一步量化和细分，提高可操作性，指导术中决策，笔者仍在探索，寻找能够针对不同病人采用更为个性化治疗方案的方法。

【参考文献】

[1]傅传刚.吻合器环形痔切除术[J].中国实用外科杂志，2001，21（11）：653-655.

[2]杨新庆.吻合器痔上粘膜钉合术学术研讨会纪要[J].中华外科杂志，2002，40（10）：795-796.

[3]王国强，刘扬，刘青等.吻合器痔上粘膜环切术的近远期疗效及安全性的Meta分析[J].中华外科杂志，2013，16（12）：1034-1038.

[4]胡丰良，陈丹.无张力钉合在痔上粘膜环切术中的应用[J].广东医学，2012，33（10）：1062-1063.