29例鼻咽癌放射治疗后进食困难患者的康复护理

黄静

【摘要】总结29例鼻咽癌放射治疗后进食困难患者的康复护理经验。本组行胃造瘘置管术后。均进行了有效的口腔护理和鼻咽腔护理。通过吞咽功能训练和进食管理，29例恢复经口进食功能，其中，19例拔除胃造瘘管，11例经口进食量不足，需继续经胃造瘘管注食，康复成功率达90.63％。本组患者体重明显增加，吸入性肺炎得以控制。

【关键词】鼻咽癌护理口腔

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）08-0287-02

鼻咽癌(nasopharyngealcarcinoma，NPC)是最好发于头颈部恶性肿瘤的鼻咽部的恶性肿瘤。目前对鼻咽癌的治疗主要是放射治疗。有研究表明[1]，放射治疗存在很多副作用，比如口干、吞咽困难、颈部僵硬和张口困难、味觉减退及听力下降等，严重影响患者的生存质量。因此，帮助放射治疗后的鼻咽癌患者恢复经口正常进食的功能，保证必要营养的摄人以及减少放疗后并发症发生，是康复医护工作者的难题及任务。我科对29例鼻咽癌患者放射治疗后出现进食困难进行吞咽功能康复干预，并取得较好效果，现报告如下。

1临床资料

收集2010年1月至20l2年2月期间收治的29例鼻咽癌放射治疗后进食困难患者(排除意识不清患者)，其中男26例，平均年龄58岁；女3例，平均年龄55岁。鼻咽癌临床分期情况：T2期8例，L期22例，T期2例。所有患者均采用直线加速器6MV的X线照射进行放射治疗，治疗方案为面颈联合野等中心水平野常规分割照射36～40Gv后缩野，避开脑干和脊髓，鼻咽部追加总剂量70-6Gy，颈部预防照射剂量50Gy，治疗剂量为66-70Gy，5次/周。本组患者置鼻胃管有26例，胃造瘘管3例。

2护理评估

所有入院时主诉出现渐进性吞咽困难和进食后呛咳。所有患者均张口受限或困难，6例口腔内有片状白膜；患者均伸舌活动不灵便及发音不清，16例舌体轻度萎缩，19例患者不能自行清除舌面或软硬腭中黏附的痰液。X线检查患者双肺野均有炎性病灶；纤维支气管镜检查，25例见异物，分泌物较多；吞咽造影观察均有双侧咽反射延迟，环咽肌开放不完全。

3护理

3.1留置胃造瘘管的护理

患者进行鼻咽癌放射治疗后会出现口腔黏膜炎症甚至糜烂情况，在这次的护理关键是说服鼻咽癌患者接受经皮胃造瘘术而使得平常食物能够经胃造瘘管注入以便减少误吸风险．待口腔黏膜炎症情况好转后再经口进行吞咽康复治疗以锻炼正常的经口饮食。患者术后一定注重造瘘口护理防止感染、平时经胃造瘘管注食时体位摆放、每餐注食量、注食速度等，做好患者及家属健康教育和指导，预防术后并发症发生。

3.2颈部肌肉的康复护理

放射治疗后的面颈部组织纤维化也是一个比较严重的问题[2]，面颈部组织纤维化会引起功能障碍，因此放疗后及时有效正确的康复训练能够缓解功能的出现①患者康复训练时取坐位，护士站在患者背后，用手缓慢协助患者做低头、头后仰、向左侧屈、向右侧屈、向左和向右旋转运动，每个方向训练约20-30次/d，待患者感觉颈部活动改善后，这时患者可自行练习。②超声波治疗：将超声探头紧密接触治疗部位，做缓慢往返移动，超声强度1.0-1.5W/cm2，10min/次，l-2次/d。本组所有患者经康复训练及超声波治疗后，颈部紧绷感及疼痛减轻或缓解。

3.3张口、下颌关节、舌功能训练

3.3.1张口训练早期、持久给放疗后患者进行张口功能锻炼是非常有必要的。①张口受限患者进行张口锻炼操作如下，护士用拇指伸进患者一侧颊部，食指和拇指互捏由里向外螺旋形按摩颌面部参与张口和咀嚼的肌群。②患者取仰卧位，护士坐患者床头，双手指沿颞肌、咬肌和颊肌等缓慢走行做向上按摩提拉，症状缓解后指导患者及时进行自我按摩。

3.3.2下颌关节功能训练

防止肌肉纤维化可以通过颞颌关节运动锻炼来实现，颞颌关节运动会增加肌肉张力，防止或减轻张口困难的发生[3]。在患者恢复自主张口和闭合后，护理工作人员指导患者坚持以下训练①下颌关节运动：指导患者尽最大努力张口和闭合，使上牙与下牙相互有节奏地叩击。

3.3.3舌功能训练本组患者诉食物在口中很难咽下，很困难。因此在患者能充分张口后应该立即对患者舌进行功能训练。①用纱布裹住患者舌体缓慢向前或向左右拉伸，用舌刮轻柔刺激按摩舌体。②用纱布裹住患者舌体拉向健侧，同时嘱咐患者舌后缩对抗阻力。③嘱患者舌尖伸出口腔，用压舌板置舌面上或在舌下施力，嘱咐患者行抵抗阻力训练。④把充有3～5ml的气囊置于患者舌面，嘱咐患者用力将气囊向上和向后施力。所有这些锻炼需要家属和医护人员监督完成。

3.4进食管理

3.4.1食物选择和调配嘱咐患者或家属应用搅拌机将熟食加水打磨以制成易于吞咽的食物；水、果汁、汤等流质食物可以加入增稠剂，调制成浓稠食物进行饮食。患者保证每天不少于2000ml摄入量，少量多餐。患者应该少进食脂肪类食物、应该多吃清淡、高热量、高蛋白、高维生素、高铁、无刺激性的食物。所有患者家属经指导后均能按照科室要求为患者准备食物，为患者创造良好的进食条件及最佳营养搭配。

3.4.2进食技巧指导嘱咐患者缓慢进食，以及控制每口进食量。指导患者进食时采取以下方式：先仰头使食物缓慢滑入咽部，然后低头吞咽，使舌骨与喉间距离缩短，会厌软骨被推接近咽后壁，会厌谷间隙变小，减少食物误入气道的风险。本组25例患者按要求进食，未出现进食后误吸。

3.5口腔及鼻咽腔的护理

3.5.1保持口腔卫生患者口腔活动减少加上唾液腺分泌功能受损，口腔细菌大量繁殖易引发口腔炎或放射性龋齿的发生。我们指导患者掌握正确的口腔自我护理方法，进餐后、早晚和睡前刷牙，以彻底清洁口腔，减少食物和痰液残留以减少细菌的繁殖。另外指导患者经常漱口,每次含漱2min，每天不少于5次，保持口腔清洁。

3.5.2鼻咽腔护理患者由于舌头挤压食物力量不足，软腭不能充分抬升，再加上鼻咽腔封闭不完全，导致食物在吞咽过程中易反流到鼻腔，引起误吸的危险。我们指导患者进食后用温开水或生理盐水进行鼻腔冲洗以保持鼻咽腔清洁卫生。

4效果

本组经过2～3个月住院康复护理，25例恢复经口进食功能，其中，18例拔除胃造瘘管，11例经口进食量不足，需继续经胃造瘘管注食，康复成功率达90.63％。本组患者体重明显增加，吸入性肺炎得以控制；患者纤维支气管镜检查均未见异物，白色分泌物减少。

5讨论

鼻咽癌患者放射治疗后局部正常肌肉组织失去弹性和张力，大量细胞外基质的沉积和成纤维细胞过度增殖，使参与吞咽功能的肌群纤维化，吞咽肌力量及协调性均下降，患者出现渐进式进食困难、进食减少、体重显著降低。对鼻咽癌放射治疗后患者实施早期、全面、系统和持之以恒的吞咽功能、舌等康复训练及口腔卫生护理能够减少并发症的发生，对提高患者的远期生存质量具重要作用。

参考文献

[1]LovellSJ,WongHB,LohKS,etal.Impactofdysphagiaonquality-of-lifeinnasopharyngealcarcinoma[J].HeadNeck,2005,27(10):864-872.

[2]彭娜，何海燕.鼻咽癌放疗后张口困难的护理干预[J].解放军护理杂志,2006,23(1):93-94.

[3]付尚志，吴雷，李万平.鼻咽癌放疗后晚期并发症研究进展[J].临床军医杂志,2012(1):247-249.