再次甲状腺手术临床分析

孙文刚

【摘要】目的探讨甲状腺再次手术方法及预防。方法对20例甲状腺再次手术患者甲状腺癌13例,良性甲状腺疾病7例。结果出现并发症2例，喉返神经损伤1例，术后出现声音嘶哑1例。结论手术操作难度大，甚至可以遇到难以预计的困难。

【关键词】甲状腺疾病再次手术

【中图分类号】R581【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）38-0130-01

再次甲状腺手术是指曾经施行过甲状腺手术而再次施行甲状腺手术者，由于甲状腺解剖的特点，再次施行甲状腺手术时，其手术操作难度大，甚至可以遇到难以预计的困难。甲状腺周围组织结构、器官的损伤较易发生，特别是喉返神经、喉上神经损伤，甲状旁腺损伤，气管、食管损伤较易发生[1]。尤其是近期内的再次甲状腺手术。由于首次手术后形成的组织粘连、瘢痕形成致使原解剖关系不清，特别是甲状腺固有膜与外科被膜之间的解剖关系遭到破坏，故在操作过程中可能渗血、出血较广泛、较多，且不易有效地止血。由于首次手术中对颈白线部位的操作，致使气管前粘连、瘢痕形成，气管前间隙不清，再次手术时颈白线切开困难。再次甲状腺手术操作应采用特殊的操作方法。

1一般资料

选取2010年～2012年收治的20例行再次甲状腺手术患者，男3例、女17例；年龄19～70岁，平均年龄44.5岁；初次手术到再次手术时间间隔为1～10年，平均3.5年；临床可扪及且经B超检查证实为囊性结节或有包膜的结节。以往做过甲状腺手术，术后复发又有肿块，并经B超或CT检查证实者。其中甲状腺癌再次手术者13例,占再手术病例的65%。良性甲状腺疾病7例，占再手术病例的35%。

2手术方法

2.1术前准备

除完成一般甲状腺手术术前常规准备外，观察是否一侧声带固定，从而了解原手术是否有喉返神经损伤。不能单从患者发音情况来判定，因首次手术如有一侧喉返神经受损，若干时间后，健侧可以代偿，而使发音并无明显改变。如证实有一侧声带固定，则此次手术要求保证健侧的喉返神经一定不受影响。血清钙、磷测定以了解原手术对甲状旁腺功能有无影响。

2.2根据具体情况选用气管内插管全身麻醉。

2.3基本术式

对结节性甲状腺肿术后复发的单个囊性肿块(结节)者，仅作囊性肿块(结节)切除即可，但术中要注意仔细探查有无其他小囊肿存在。首次手术经病理学检查证实为甲状腺癌，而首次手术仅行肿块切除而疑有癌残留者，再次手术应行比较规范的手术：健侧腺叶次全切除+峡部切除+患侧腺叶全切除+患侧颈鞘探查术[2]。首次因甲状腺肿块而施行甲状腺手术，术后无病理学诊断，此次因同侧再发肿块而需再次手术时，则需行再发肿块侧甲状腺的近全切除术或全切除术，并于术中作快速切片确诊。根据此次快速切片结果确定是否需行对侧叶手术切除以及患侧颈鞘探查术[3]。如以往一侧做了甲状腺次全切除术或部分切除术，经检查手术侧已无病变存在，此次为另一侧手术时，则首次手术侧可不必再作手术处理。

2.4手术步骤

尽量利用原切口，从原皮肤切口瘢痕处切开，并可作原皮肤切口瘢痕切除。如原皮肤切口极不利于此次手术操作，亦可另作皮肤切口。偏离正中线，避开原颈白线瘢痕切开颈白线，也可从颈前肌群间隙中进入。切开患侧的胸锁乳突肌内侧缘(前缘)，先显露患侧腺体外侧，由外侧逐步向内侧显露患叶甲状腺。结扎、切断甲状腺中静脉，但要注意颈内静脉位置，以防损伤。可在腺体的不同部位，用剪刀或刀尖试探性寻找甲状腺固有膜的表面，找到一处甲状腺固有膜与外科被膜之间的正常间隙，由此扩大分离面。瘢痕组织中的静脉腔不易收缩，可发生空气栓塞，应以缝扎为宜。手术操作要尽量简化，企图如首次施行甲状腺手术那样规范的显露腺体、切除腺叶往往是不现实的。可以简单地从粘连组织中切开复发的腺体，将囊肿剜出；也可以将复发的腺体组织或小结节用刮匙刮除之，如此操作往往可以收到预期手术效果。施行刮除时要注意严格地在复发腺体的甲状腺固有膜内进行，应保留腺体后背部分的腺组织，刮除后要彻底止血，切开的边缘要紧密缝合，不留空腔[3]。术中对可疑甲状旁腺样组织要保留，不可把甲状旁腺误认为瘢痕、脂肪、甲状腺小结节而予以切除。在气管食管沟部位操作时应特别小心谨慎，切勿大把分离、切除，防止损伤周围的组织结构。对术前发现有一侧喉返神经麻痹表现者，再次手术时，一定要确保另一侧安全，切勿损伤。宁可手术“不彻底”，而不可为追求手术的所谓“彻底性”而损伤另一侧的喉返神经。

3讨论

再次甲状腺手术，有时很复杂，手术操作有时很困难，故一定要严格掌握手术指征。特别要注意勿把首次手术后的残余甲状腺组织的增生性改变，误认为复发性结节。术前仅凭临床扪诊到“结节”便决定手术，是不慎重的。术前有效的检查如B超或CT检查对确定诊断是必要的，可作可不作的手术则不要作。术者对再次甲状腺手术，不可强求规范的手术操作，企图如首次手术那样规范地进行操作，不仅有困难，反而可增加术后并发症的发生概率[4]。对再次甲状腺手术的患者在再次手术前的声带检查和钙、磷测定十分重要。

参考文献

[1]王澂,刘东峰,张建勋,等.完全囊外甲状腺切除术的术式探讨[J].中华普通外科杂志,2004,19(4):211—213.

[2]朱永学,陈小平,王玉龙,等.甲状腺乳头状癌首次手术治疗不当的第二次处理[J].中国癌症杂志,2007,17(8):644—646.

[3]林胜璋，郑智强，许家熔.甲状腺癌的再次手术治疗［J］.中国普通外科杂志，2001，10（5）：441—443.

[4]罗运生.甲状腺癌误诊及再手术临床分析［J］.中国普通外科杂志，2003，12（10）：790—791.