显微镜下小骨窗手术治疗高血压脑出血

王年领朱冠军靳坤

摘要目的评价显微镜下小骨窗手术治疗高血压脑出血的疗效、安全性；探讨影响近期预后的因素。方法回顾性分析80例高血压脑出血的临床资料。结果患者死亡率为16.25%，植物生存和重残率为39%；按脑出血意识状态分级各组死亡率分别Ⅰ～Ⅲ级：0；Ⅳ级：10%；Ⅴ级：80%。结论显微镜下小骨窗手术治疗高血压脑出血安全有效；由于小骨窗开颅设计建立在术前对病变精确的空间定位基础上，以最适宜的手术入路、最合适的开颅尺寸进行血肿清除，在显微镜下止血更彻底。

关键词显微镜下小骨窗手术高血压脑出血

我院自2011年1月以来共收治高血压脑出血病人458人次，其中皮层下、基底节区及丘脑区出血并采用显微镜下小骨窗手术治疗的病人80例，取得了满意的效果，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组80例病人。男性54例，女性26例；年龄33～77岁，平均55.45岁；有高血压病史者63例，无17例。入院时平均收缩压183.60±26.14平均舒张压109.22±17.75mmHg。发病至手术时间：7小时以内45例，7～24小时24例，24小时以上11例。术后再出血3例。入院的病人均符合以下标准：（1）术前诊断为高血压脑出血，即所有病人发病前有高血压病史或发病后发现有高血压，排除非高血压性自发脑出血如动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病及肿瘤卒中出血并经手术证实；（2）CT检查诊断为皮层下、壳核、尾状核、丘脑出血。

1.2主要临床表现所有病人均急骤发病，伴有不同程度的意识障碍。格拉斯哥（GCS）评分：15～13分13例，12～9分26例，8～3分41例。按意识状态分级：Ⅰ级2例，Ⅱ级12例，Ⅲ级11例，Ⅳ级34例，Ⅴ级11例。双侧瞳孔等大等圆41例，不等大30例，双侧散大9例。呼吸停止者4例。偏瘫72例，脑膜刺激征16例，单侧病理征阳性26例。本组患者病程中并发肺部感染24例（痰培养证实），颅内感染1例，上消化道出血36例，泌尿系统感染9例，电解质紊乱11例，多脏器功能衰竭（multipleorganfailure,MOF）3例，均死亡。

1.3CT表现所有病人术前均经CT检查，确诊出血部位，出血量按多田公式（血肿量ml=1/2×长轴×短轴×层面）计算，了解中脑周围池改变，测量中线偏移程度。皮层出血9例，壳核或尾状核出血53例，丘脑出血18例。平均出血量67.90±33.41ml，小于60ml38例，80ml以上19例，介于两者之间23例。破入脑室17例，急性脑积水10例。中线移位0～14mm，平均6.43±3.50mm。中脑周围池改变（Lius分级)0～1级28例，2～3级31例，4～5级21例。

1.4治疗方法80例高血压脑出血病人均在全麻下行显微镜下小骨窗开颅血肿清除术。10例急性脑积水患者先行侧脑室外引流术。均采用直切口，骨窗直接2.0～3.0cm，9例皮层下出血取血肿最厚处切口；71例壳核/尾状核及丘脑出血有60例采取经颞上回或颞中回入路，11例经侧裂入路。清除血肿后均在显微镜下彻底止血。

2结果术后1个月GCS评分：良好8例，10.00%；中残28例，35.00%；重残25例，31.00%；植物生存6例，8.00%；死亡13例，16.25%。按脑出血意识状态分级各组死亡率Ⅰ～Ⅲ级：0；Ⅳ级：为11.11%；Ⅴ级：81.81%。按出血部位各组死亡率分别为皮层0；壳核或尾状核14%；丘脑50%。

经单因素分析，发现入院时收缩压、意识状态分级、瞳孔变化、脑疝、GCS评分低、出血量、出血部位、中线结构移位、急性梗阻脑积水、中脑及周围池改变、术后再出血等因素与显微镜下小骨窗法手术治疗高血压脑出血的近期预后有关。而与年龄、性别、高血压病史、入院时舒张压、破人脑疝有无、发病至手术时间（7小时以内、7小时以上）等因素无关。

3讨论高血压脑出血（Hypertensiveintracerebralhemorrhage,HICH)是指高血压病引起的脑组织实质内出血，是临床工作中的常见急症；是老年人的常见病、多发病，有较高的死亡率和致残率。随着人们生活的改善，工作节奏的加快，脑出血发病率也随之升高，约占全部脑卒中的10%～20%，其死亡率占总死亡人数的50%[2]。以起病2天死亡者最常见。发病1个月的死亡率高达30%～50%，超过30%的生存者中遗留神经功能障碍。

小骨窗开颅治疗高血压脑出血是传统开颅手术改良而来，随着显微神经外科技术的发展，这一治疗手段愈来愈得到人们的重视，对其手术适应症、手术时机、治疗效果、并发症及其预后的研究挽救了许多保守治疗不能很好治疗的病人。研究报道亦越来越多，但是观点、认识并不一致。掌握高血压脑出血外科治疗的适应症、治疗原则及方法，对降低死亡率及致残率，促进功能恢复至关重要。上述方法的选择要根据病人的临床表现、出血量及出血部位等综合考虑。作者试图通过对近几年相关文献的复习并结合本组资料就显微镜下小骨窗开颅治疗高血压脑出血预后的相关因素进行初步探讨。

3.1高血压脑出血的手术要求基础及临床研究指出：（1）高血压所致的脑血管病变主要在脑的小动脉，壳核出血大多数是供应基底节的外侧豆纹动脉分支血管破裂所致。（2）脑出血患者在发病后短期内仍有再出血危险，导致病情恶化，再出血常发生于第一次出血后的最初24小时，特别是6小时。（3）脑组织损伤是渐进过程，随时间延长而加剧。（4）高血压脑出血形成后对周围脑组织的继发性损伤是导致高血压脑出血患者预后不良的主要原因，而血肿内容物的分解释放及所触发的病理生理学过程是导致这种继发损伤的主要因素。所以，如果早期完全清除脑內血肿并严密止血，神经功能障碍可望得到改善。另一方面，高血压脑出血实际是高血压病在神经系统的并发症，其发生对神经系统及全身生理功能是第一次打击，而手术无疑是第二次打击。所以，手术应符合微创原则，即对全身生理功能、入路所经过多组织、重要血管的损伤减低到最小程度。随着显微外科的发展，应用显微外科技术进行治疗，术者可以在良好的照明及放大条件下，准确识别神经血管解剖，精细轻柔清除脑內血肿，彻底止血并可保护重要结构，故能显著的改善高血压脑出血的手术治疗效果。

3.2高血压脑出血小骨窗开颅设计开颅设计基于两个方面考虑，首先开颅窗大小应满足病变显露及操作，其次是对有些病例考虑到手术后外减压问题。传统大骨窗或大骨瓣开颅的缺点是创伤大、对脑组织过多暴露与牵拉，手术时间长、出血较多，导致患者术后疗效不佳。目前医学影像学可在术前提供血肿精确的三维立体位置，显微镜等术中照明设备的发展及手术器械的精密性为临床医生施行微创手术提供巨大便利，在这种情况下，术中大面积暴露脑组织以利于血肿探查、牵拉脑组织以显露血肿腔的方法已不可取。小骨窗设计，对适合行开颅血肿清除术的病例，基于CT精确定位、选择捷径、经最适宜的小骨窗入路行血肿清除，骨窗大小应满足手术需要同时对脑组织损伤尽可能最小。在严格掌握手术适应症情况下，借助手术显微镜，小骨窗下清除脑內血肿是安全可行的。

3.3高血压脑出血小骨窗开颅的疗效及安全性从本组80例小骨窗手术病人预后结果来看，按术前意识状态分级，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级病人无一例死亡；34例Ⅳ级病人有4例死亡，2例死于术后再出血；11例Ⅴ级病人有2例存活。研究表明：首先，小骨窗开颅是通过最适宜的头皮、颅骨、硬膜切口达脑皮层，皮层下方即血肿主体所在，只需较小而准确的皮层切口即达血肿行显微血肿清除术，借助显微镜的良好放大及照明作用可对血肿腔清晰显示，所以，小骨窗开颅就其对病变的显露上完全可达到传统大骨窗开颅术要求。第二，关于减压，由于定位准确，手术沿途组织微创、减少了血肿探查步骤、缩小了脑组织暴露范围、消除了不必要的脑牵拉、脑组织继发水肿无或轻微，所以血肿清除术后减压满意，大骨窗外减压亦无必要，对外观基本无影响；第三，由于手术定位准确/缩短了血肿操作时间，小骨窗微创手术的手术总时间相应缩短，一般1小时内即可完成手术；又因为组织创伤减小，所以出血量相应减少；由于对全身及神经组织微创，所以手术远期效果较满意。同时，小骨窗微创手术使患者术后住院时间缩短，相应也减少住院花费，为进一步的卫生经济学评价提供依据。

3.4小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血的适应症、时机及手术入路目前对小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血的指征的看法比较一致，即适用于基底节区、皮层下及小脑的出血，血肿量幕上超过30ml，幕下超过10ml；对手术时机的认识亦趋于一致，即手术应在早期（发病24小时内）或超早期（发病7小时内）进行。陈恒年等[3]则认为超早期手术组功能恢复明显优于早期或延期手术组；褚晓凡等[4]对50例有头部CT资料的病例进行对比研究，结果证实在脑出血死亡病例中，继续出血约占52%，其中11例血肿量净增20ml以上。血肿增大的26例，61.5%病例出血发生在24小时内。我们体会在脑内引起急性病理损害中起关键作用的是血肿，其引起的继发性缺血和水肿的体积又可数倍于血肿的范围。血肿在出现后6小时内引起病灶周围的损害处于可逆状态，随后逐渐加重呈进行性改变，最终成为不可逆损害。另外，红细胞及其代谢产物可引起血管源性脑水肿[5]，及时和早期清除血肿不仅可逆转上述不良反应，而且可改善病人的神经功能缺损，因此主张高血压脑出血应早期手术治疗。本组自发病至手术平均时间为10.20±5.98小时，Ⅰ～Ⅲ级病人全部存活；Ⅳ级34例死亡4例；Ⅴ级11例病人有2例存活。说明只有尽快消除血肿，充分减压，术后并发症明显减少，显著改善预后。本组资料有3例病人出现术后再出血，均为长期口服抗凝药物合并糖尿病的病人，再出血均发生在24小时内，较文献报道明显减少，这与我们显微镜下止血彻底分不开的。

80例病人分别采用了三种手术入路：经皮层、经颞上回或颞中回入路、经侧裂入路，皮层下出血可采用经外侧裂脑岛入路及经颞上回或颞中回入路。我们体会经侧裂入路具有以下优点：（1）达到血肿腔的路程更短，岛叶皮质下0.5～1.5cm即可探及血肿。（2）清除血肿的操作方向一般是和血肿的长轴相平行，从前向后与视线的方向一致。当血肿的中心部位被清除后，周围的血肿即可轻易甚至自动离开脑组织向中心部位垮塌，清除血肿的过程不需要过多地对脑牵拉和调整视线方向即可在镜下进行，对减少脑损伤和止血极为有利。此入路要求颅内压不高、脑膨隆不明显，外侧裂间隙比较宽裕，手术过程中注意勿伤及侧裂血管。此入路对手术设备及操作技巧要求较高，最好由有经验的医生在显微镜下进行。

为了确保手术取得预期的临床效果，手术中及手术后要注意以下几个环节：（1）剪开硬脑膜前应快速静滴甘露醇以降低颅内压，打开硬脑膜后用脑穿针穿刺抽吸部分血液后，使整体颅压迅速下降，脑表面张力减低，周围脑组织会自动塌陷，使脑内深部显微操作更容易；（2）皮层切口在1～2cm即可满足手术要求，应用显微镜可明确区分血肿与周围脑组织的边界，避免误吸损伤脑组织；（3）尽量避免过度牵拉脑组织，保护血肿周围细小的动静脉，有利于术后脑水肿尽快消退；（4）显微镜下准确电凝活动出血的游离血管，应使用小输出功率使之发白凝固而不是焦烂，止血才可靠。不要对血肿壁进行广泛的电凝以免损伤穿支血肿，加重术后功能障碍；（5）血肿腔内不放置胶管引流，减张缝合硬脑膜；（6）手术结束时不要急于催醒，带气管插管回ICU病房，待患者自然苏醒或出现咳嗽、吞咽反射，或不耐受气管插管时才给予拔除，估计近期不能清醒的病人早期气管切开。

3.5小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血的局限性谢京城等[6]指出术前以发生脑疝者和（或）血肿量大（大于70ml）和/或晚期手术（大于48小时）血肿周围脑水肿已形成者，在考虑小骨窗开颅术时应特别慎重。我们的观点是患者术前的意识状态分级和手术时机更为重要，就手术指征来讲，血肿量的大小不应作为一个单独的因素考虑，而手术时机更重要。本组有30例病人血肿量超过70ml，100ml以上的12例，死亡9例，均为Ⅴ级病人。在手术过程中我们发现清除血肿后脑皮层常常塌陷1～2厘米，减压效果满意；而12例自神经内科转让的病人，手术时间在发病后36～72小时，脑水肿明显，血肿由于机化与周围脑组织粘连紧密，手术操作比较困难。所以，小骨窗手术治疗应选择在发病后24小时以内，血肿量大于70ml的病人最好在7小时以内手术，此时脑水肿未产生或比较轻微。另外，小骨窗手术对于脑内深部大量出血，如丘脑，特别是出血破人脑室，效果仍不甚理想。

3.6影响小骨窗手术治疗高血压脑出血预后的因素高血压脑出血的预后受众多因素、多个环节的影响，对高血压脑出血预后因素的研究国内外文献报道颇多[7]，认为与病人的年龄、性别、高血压病史、入院时的血压、意识状态分级、瞳孔改变、脑疝的有无、GCS评分、出血量、出血部位、是否破人脑室、梗阻性脑积水、中线结构的移位、中脑周围池的改变、手术时机、术后再出血等因素有关。影响小骨窗手术治疗高血压脑出血的预后因素有其自身特点，本组资料将其手术后1个月的预后情况分为生存和死亡两组进行分析，结果显示预后与入院时收缩压水平、瞳孔改变、GCS评分、脑疝的有无、出血部位、脑实质血肿量、中脑周围池改变、中线结构移位、急性梗阻性脑积水、术后再出血等因素有关；而性别、年龄、高血压病史、入院时舒张压水平、是否破人脑室、梗阻性脑积水、手术时机（超早期、早期）等因素对预后无显著影响。

参考文献

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