疤痕子宫再次妊娠的分娩方式探讨肖小燕

肖小燕

【中图分类号】R714.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）14-0188-02

【摘要】目的探讨剖宫产后再次妊娠的最佳的分娩方式，降低瘢痕子宫对再次分娩的不利因素。方法对我院自2007年12月-2011年11月剖宫产再次妊娠的128例孕妇进行回顾性分析。确定二次妊娠分娩方式。结果128例中，择期剖宫产50例，阴道试产78例，有63例试产成功，成功率80%。结论剖宫产术后再次妊娠分娩并非是剖宫产绝对指征，在严格掌握适应证和禁忌证后，要充分给予试产的机会，前次剖宫产有绝对指征或此次妊娠出现新的指征可行择期剖宫产。对降低剖宫产率和减少剖宫产并发症有着重大意义。

【关键词】疤痕子宫再次妊娠分娩方式

随着社会的发展和医学的进步，社会因素的介入和剖宫产安全性的提高，使剖宫产率近年来大幅度升高，而反复剖宫产率增加是剖宫产率增加的一个原因。首次剖宫产后经阴道分娩（VBAC）已成为妇产科学界试图降低剖宫产率的焦点问题。剖宫产手术后瘢痕子宫再次妊娠者分娩方式成为困扰产科医生的难题，我院2007年12月～2011年11月以来，对128例瘢痕子宫再次妊娠者的临床资料进行综合分析，以探讨疤痕子宫再次妊娠如何合理选择分娩方式，降低剖宫产率。

1资料与方法

1.1一般资料：选择2007年12月至2011年11月在我院住院分娩的疤痕子宫再次妊娠的孕妇（均为剖宫产术后）共128例，年龄23—44岁，平均30.2岁，孕周35—37周18例，37—42周95例，＞42周15例，子宫下段横切口103例，子宫体部纵切口25例，，第一次剖宫产术前有阴道分娩史23例，本次妊娠距上次剖宫产时间最短12个月，最长为10年，平均3.6±1.2年，2年以下者20例，超过2年者108例，术后均无感染史。

1.2方法

1.2.1前次剖宫产指征

前次剖宫产指征中按第一指征依次是：胎儿窘迫56例，产程停滞18例，妊娠期高血压12例，臀位10例，前置胎盘8例，妊娠合并内科疾病7例，脐带绕颈6例，巨大胎儿5例，胎盘早剥4例，先兆子宫破裂1例，横位1例。

1.2.2阴道试产指征

(1)前次剖宫产为子宫下段横切口，术后无感染史，无晚期产后出血史;(2)前次剖宫产距此次妊娠时间超过2年;(3)前次剖宫产指征不存在，且未出现新的剖宫产适应证，此次妊娠具有阴道分娩的条件;(4)无严重的妊娠合并症和并发症;(5)超声提示子宫下段前壁完好无损，瘢痕厚度达2～4mm以上，无过度变薄区;(6)宫颈成熟良好，无明显头盆不称;(7)医院具备随时手术、输血和抢救的条件;(8)孕妇及家属愿意阴道试产。：凡符合上述条件的孕妇，列为试产对象，应向孕妇及家属详细说明阴道试产的利弊，同意者签知情同意书，试产过程中必须由有经验的助产士严密观察，观察孕妇血压、脉搏、宫缩、胎心、腹形、下段有无压痛、产程进展，无头盆不称者可行人工破膜，注意羊水性状、胎心音变化，若出现胎儿宫内窘迫、产程停滞、先兆子宫破裂等情况时及时改行剖宫产，适当利用助产技术，尽量缩短产程，宫口开大3cm时予安定10mg缓慢静脉注射，胎头在坐骨棘水平2cm可行胎头吸引助产。禁止加腹压以防子宫破裂。产后常规子宫肌注缩宫素20U，促进子宫收缩，减少出血，产后常规行宫腔检查，了解子宫壁是否完整，尤以疤痕处有无裂伤。

1.2.3再次剖宫产指征

(1)前次剖宫产为古典式子宫切口，“T”型子宫切口，子宫下段纵切口或切口不详者;(2)前次剖宫产指征依然存在或本次妊娠存在明显的剖宫产指征;(3)有不适于阴道分娩的内外科合并症或产科并发症;(4)超声提示子宫瘢痕处有胎盘附着;(5)前次剖宫产距此次妊娠时间小于2年;(6)前次虽为子宫下段剖宫产但切口有撕伤，愈合欠佳，术后有感染史或有子宫破裂史;(7)有两次以上剖宫产史;(8)孕妇及家属拒绝试产;(9)医院不具备急诊抢救患者的条件。

2结果

128例剖宫产后再次妊娠孕妇中，阴道试产78例，阴道分娩63例，阴道试产成功率80%，占疤痕子宫再次妊娠总数的49.2%，其中自然产45例，阴道助产（会阴侧切+儿头吸引术）18例，产后出血量100—600ml，平均180ml，新生儿体重2.4—3.6kg，Apgar评分均高于8分。产后探查宫腔未发现一例子宫破裂。试产过程中改行剖宫产15例，（胎儿窘迫5例，第一产程延长4例，孕妇及家属拒绝继续试产4例，孕妇不能忍受宫缩痛2例）。

3讨论

3.1影响分娩方式选择的因素

前次剖宫产术式、子宫切口愈合情况、再妊娠间隔时间、胎儿大小、产妇及家属经济基础、医患双方对风险的承受能力即社会因素均是影响分娩方式选择的因素，其中社会因素、患方经济基础、前次剖宫产术式、再孕间隔时间占主导地位。由于一般认为子宫体部切口、再妊娠间隔＜2年、子宫切口愈合不良者易发生子宫破裂，对此类病例倾向于选择剖宫产，其次因阴道试产的不可预测性及手术的相对安全性，使一些经济基础较好、胎儿较大的孕妇选择剖宫产，本组有8例属于此类，而一些经济基础较差的孕妇则倾向于阴道分娩。

3.2瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩选择

剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩在临床上存在一定的风险，经阴道分娩能否成功取决于几个条件：①必须详细了解首次剖宫产的情况，正确的首次手术指征、手术时机、选择子宫下段横切口，伤口缝合适度、解剖关系对合准确、控制感染、改善全身营养是保证子宫切口良好愈合的必备条件。②选择在剖宫产术后2～3年受孕，因为剖宫产术后2～3年子宫瘢痕的肌肉化程度达到最佳状态。③首次剖宫产术前应给产妇充分的阴道试产时间，宫颈容受仍是阴道分娩的重要条件，经过首次的阴道试产，宫口的一定扩张，使再次妊娠分娩时第一产程明显缩短，增加阴道分娩的机会。④分娩镇痛应成为降低剖宫产率的重要手段。本组病例中首次和2次手术均有无医学指征而因孕妇不能忍受宫缩疼痛而进行剖宫产者。⑤适当地利用助产技术，尽量缩短产程。在阴道试产中当宫口开大3cm时，常规给安定10mg缓慢静脉推注，第二产程适当增加胎头吸引器的应用。⑥解除孕妇思想顾虑，取得家属的充分配合。分娩过程中应专人全程监护，严密观察血压、脉搏、宫缩的强度及频率、下腹压痛情况、作好输血抢救及随时手术的准备。⑦产后观察阴道出血情况。详细检查宫腔是否完整、宫壁是否缺损、子宫前壁有无裂开。

3.3合理运用剖宫产术

虽然许多资料表明瘢痕子宫再妊娠有较高的阴道分娩率，但并非所有病例适合阴道分娩，对于子宫体部剖宫产、子宫下段纵切口、伤口愈合不良、2次以上剖宫产史者不论再孕间隔长短，均应选择性剖宫产;对于术后不足2年、子宫肌壁菲薄者、有明显的产科指征骨盆狭窄、胎位不正、妊娠合并症、并发症，胎儿特别珍贵，强烈拒绝试产者，亦应选择性剖宫产，但不可随意扩大剖宫产指征，对无明确剖宫产指征者，应给予以充分试产，试产过程严密监护，发现异常，及时行剖宫产，以降低母婴并发症及剖宫产率。

总之，我们作为产科工作者，对疤痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，应从多方面综合考虑，认真评估，对于符合阴道试产条件的孕妇，要做好心理指导，增强患者自信心，解除患者对阴道分娩的恐惧心理，提供阴道试产机会，要从意识上废除“一次剖宫产，次次剖宫产”的旧观念，树立“前次剖宫产，阴道可分娩”的新观念，确保母婴安全，最大限度地降低剖宫产率，提高产科质量，进一步促进围产医学的发展。

参考文献

[1]应豪，段涛.剖宫产后再次妊娠的流行病学调查[J].实用妇产科杂志，2004，20(5)：260.

[2]刘淳，邹吟，朱钟治，等.剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功因素分析[J].上海医学，2000，23(12):753-755.