胸部创伤的X线诊断

魏广志(哈尔滨市第二人民医院黑龙江哈尔滨1500

胸部创伤是较常见的外科急症，无论平时或战时均有其重要性。平时胸部创伤多为撞伤、压伤；战时则多为火器伤、刺伤及爆震伤。胸部创伤可分为闭合伤和开放伤两大类。在开放伤，致伤物穿入胸膜和/或其他器官又复穿出体外，有入口亦有出口的伤道，称为贯通伤。只有入口而无出口的伤道，称为盲管伤或穿入伤。无论闭合伤或开放伤，均可伤及胸壁软组织、骨骼、胸膜和胸内器官；如肺、气管、支气管、心脏、大血管、食管、胸导管等。由于胸内器管较多、解剖关系较密切，功能上为一整体，因此，胸部创伤的伤情每较复杂，变化亦较迅速，施救不及时或治疗不完善，常会发生不良的后果。X线检查对于明确伤情、及时救治有重要价值。X线检查时，动作要轻、快、稳、准，尽量少搬动病员，以免增加其痛苦，对伤情危重者，应先进行抢救，不要因检查而延误。

本文讨论胸部各组织和器官创伤的X线表现，但必须指出：胸部各组织和器官的创伤，时常不是单独存在，而是可有多种组织和器官的创伤同时并存，因此，在实际工作中，务必密切结合临床情况，进行全面细致的检查，周密详尽的分析研究，才能避免遗漏，作出正确的诊断。

1胸壁

1.1肋骨骨折胸部创伤中肋骨骨折最为多见，平时多发生于拳击、跌伤、车祸，战时则多见于坑道倒塌压击。骨折的部位与胸壁解剖结构和外力作用方向有关。第1～2肋骨较短，且有肩胛骨和锁骨保护，因而不易发生骨折。第11～12肋骨为浮肋，其远端游离，向各方向均有较大的活动范围，故亦不易发生骨折。第3～10肋骨较为固定，往往易于发生骨折。骨折断处虽可在暴力直接作用的部位，但多见于弯曲度最大的腑部；亦有暴力打击在前(后)胸部而骨折发生在后(前)段者。骨折可为单发或多发，一骨一处或一骨双处，多骨双处骨折者可发生胸壁浮动及反常呼吸，影响呼吸循环机能，是构成胸前膜肺休克的原因之一。

肋骨的上、下缘均有肋间肌，一根或数根肋骨骨折后，其上、下方又有完整的肋骨支撑胸廓，故肋骨骨折后多无显著错位。X线检查时应依次逐根仔细观察，除注意有无骨折线外，尚须注意骨长轴有无扭曲、一侧骨皮质有无分离，以免发生遗漏。肋骨前、后段的骨折一般容易显示，但肋骨腑部的骨折常不易显示，这是由于常规胸部摄片上部分肋骨互相重叠而中心线又不垂直地通过骨折线之故。因此，在检查肋骨骨折时，必须先作胸部透视，并根据胸廓上的体征，研究骨折的部位、选择投照的位置和中心线通过的方向而予以显示。肋软骨骨折时，除非该部已经钙化或有气胸作对比，则基本不能显示。肋骨骨折常可刺激破胸膜，伤及肺组织，产生气胸、血胸、血气胸、肺出血或皮下气肿等合并症，帮X线检查时，除观察骨折的状况外，尚须注意有无这些合并症存在。对于压伤而有广泛肋骨骨折的病员，检查时还应注意有无脊柱、胸骨和肩胛带等骨折。

1.2胸骨骨折胸骨骨折较为少见，可见于较严重的钝器直接猛击或压伤。X线检查宜投照胸骨侧位及斜位像，必要时可作体层摄影。胸骨骨折多为上端横行骨折，移位常不明显，若有移位，上端常在下端之后。胸骨骨折多伴有肋骨骨折和胸内器官损伤，如胸骨柄向后压迫时，可以导致气管的横断伤；胸骨体下半部向后压迫时，可以引起心脏的挤压伤、血心包、室间隔破裂等复杂的并发损伤。

1.3皮下气肿胸壁创伤中，胸壁软组织内积存气体，或为肋骨骨折剌破胸膜和肺，气体经胸膜裂口进入胸启软组织内；或为肺泡破裂，气体沿血管鞘和支气管进入纵隔，再沿纵隔向颈部和胸壁软组织内扩散。X线表现为软组织内沿皮下脂肪、筋膜或肌束有条纹状密度减低的阴影。

2胸膜

2.1气胸胸膜腔内的压力低于大气压力，当胸膜损伤时，空气极易由伤道进入而产生气胸。胸部创伤约有60～70%发生气胸，而且常伴有血胸。常见于肋骨骨折、爆震伤、刺伤、火器伤以及气管、支气管和食管破裂等。如空气进入胸膜腔后，伤道闭塞，不再有空气进入胸膜腔，称为闭合性气胸。如伤道未闭塞，空气仍自由进出，称为开放性气胸。如伤道有活办作用，空气只能进入，不能排出，胸膜腔内压力不断增高，称为张力性气胸。气胸时，伤侧胸膜腔内的压力增高，使肺发生萎陷，并将纵隔推向健侧；健侧胸膜腔的负压也相应减少，肺也有不同程度的萎陷，影响气体变换。胸内负压减少和纵隔移位都将使回心血流减少，产生缺氧现象。在开放性气胸，吸气时，健侧负压增高，而伤侧为大气压力，两侧压力差别甚大，纵隔移位较多；呼气时，两侧压力差别较小，纵隔较接近原位。这种纵隔随呼吸摆动的现象，称为纵隔扑动。纵隔扑动增加了静脉回流的困难，而且刺激纵隔和肺门的神经，可能引起休克。在张力性气胸，因伤道有活办作用，每次吸气时，空气进入胸膜腔，呼气时则不能排出，于是胸膜腔内的压力愈来愈高，对肺的压迫和对纵隔的推移也就愈来愈明显，结果产生严惩的缺氧。

X线检查可显示气胸的有无，肺萎陷和纵隔移位的程度。少量气胸见于腑缘一带偏上方，易被漏诊，可行深呼气减低肺内压力，以帮助气胸显示。气胸X线表现为气体位于外侧，呈均匀性密度减低的透明带，内无肺纹理。肺被子挤压向肺门收缩，边清晰可见，萎陷肺内气体减少，因而密度均匀增加，肺纹理聚拢。气体进入胸膜腔愈多，外侧密度减低的透外1/3，约有50%肺被子压缩；若占肺野的外1/2，约有75%肺被压缩。如有胸膜粘连，则可见条状粘连带自萎陷肺的边缘伸向胸壁。大量气胸时，伤侧胸廓增大，肋骨变平，肋间隙增宽，横膈下降，纵隔向健侧移位。吸气时因健侧胸膜腔负压高，膨胀完成的肺使纵隔移向伤侧；呼气时胸廓缩小，伤侧胸膜腔内压力增加，纵隔被推向健侧。如果原先已有纵隔胸膜粘连存在，纵隔已经固定，则虽有大量气胸亦无纵隔移位。开放性气胸时，由于空气可经伤道自由进出，故伤侧胸膜腔内压力和大气压平衡，使肺迅速萎缩，纵隔摆动与上述相反，吸气时使纵隔明显地向健侧移位。张力性气胸时，横隔下降和肋间隙增宽更为明显，含气的胸膜腔甚至可经前上或后下纵隔疝入对侧胸腔，称为纵隔疝。若有气体溢入胸、颈、肩等皮下组织，则可见皮下气肿征象。

2.2血胸胸部创伤中血胸的发生率相当高，出血的来源有三：(1)心脏及胸内大血管破裂；(2)胸壁血管损伤，如胸廓内动、静脉，肋间动、静脉；(3)肺组织破裂出血。心脏和大血管伤多牺牲于现场，临床上常见的血胸多为肺和胸壁血管损伤所致。血液在胸膜腔内，因肺、膈和心脏的运动起着去纤维蛋白的作用，不易凝固。积血能刺激膜产生渗液，从而增加了胸液量，故血胸时胸液量增加，并非完全为进行性血胸。时间较久，胸膜受刺激渗出纤维素，胸膜上敷盖一层维素后，呼吸动作减弱或消失，失去了去纤维蛋白的作用，造成凝固血胸。当胸膜上纤维素和血块成为厚层纤维组织敷盖肺胸壁时，称为机化血胸。为胸膜间空隙完全为纤维组织所填塞，则称为纤维胸。血胸的X线表现主要决定于胸膜腔内积血量的多少。少量血胸，积血在500亳升以下，仅见血液将肋膈角填平，或其上缘略高过膈顶，或沿外侧胸壁下端呈窄带状阴影。中等量血胸，积血在500～1000毫升，肺野下部多被血液的均匀致密影所遮蔽，上缘可达肩胛骨角水平，呈外侧高内侧低的凹面弧形，同侧膈顶和心脏部分连缘亦被其遮蔽，肋膈角消失。大量血胸，积血1000毫升以上，伤侧胸腔的全部或绝大部分呈均匀性密度增高，胸廓丰隆，肋骨变平，肋间隙增宽，横膈下降，纵隔向健侧推移。血胸凝固后，可发生收缩牵曳现象，显著者可影响呼吸功能。血胸如同时伴有胸膜腔积气，则称为血气胸，X线检查可见上升的气体和下沉的血液形成明显的液平面。

2.3脓胸创伤性脓胸可因为感染物质(如枪弹、弹片泥沙、衣物碎屑等)直接侵入胸膜腔而发生了亦可继发于气胸或血胸，发生率较高。脓胸能引起早期和广泛的胸膜增厚，发生牵拉作用，影响呼吸功能。

3肺部

无论在闭合伤或开放伤中，肺部创伤的发生率均较高，其中以爆震伤最为重要。爆震伤是一种由冲击波所造成的直接损伤，平时偶尔发生密闭场所的爆炸事故，战时则较多见，并因现代战争武器的爆炸性能加强和空军与火箭的轰炸手段加多，发生率有增加的趋势。胸部爆震伤一般表面损害，但胸内器官却往往有较广泛而严重的损害,产生一系列严重的后果。冲击波对胸部的作用有三种，即爆炸后开始的正压波对胸壁的直接压力、通向支气管内的压力及以后随气温的降低而产生的负压波。支气管内的正压波能使肺泡胀破,负压波能使肺泡微血管破裂。冲击波除上述作用外，还能造成物体堕落或身体与他物相碰撞而产生创伤，有时此种创伤往往掩盖同时存在的爆震伤。无论击伤、压伤、爆震伤所致肺部损伤的X线表现，根据受伤的轻重、出血的多少、分布的范围以及时间的早晚而不同。肺部的损伤大致可以归纳如下：

3.1肺水肿肺组织有创伤、缺氧时，微血管渗透性增加，血浆漏入组织间隙与肺泡内；吸入刺激性毒气、火焰和烟尘等可使支报导管损伤产生渗液；胸壁受重伤后，由于神经反射作用，发生小支气管痉挛，支气管粘膜分泌物增多；胸壁疼痛能及麻醉剂镇痛，抑制咳嗽反射使渗液不易排出；这些因素使液体积存于肺间质、肺泡和末梢支气管内，产生肺水肿，积液多时尚可产生肺不张。X线表现为不规则的小结节状或斑片状阴影，多见于下肺野，病灶可融合为大片状，与支气管肺炎相似；亦可表现为大片状阴影，与大叶性肺炎相似；但肺水肿吸收较快，一般在24小时即可消失。肺水肿常与肺出血同时存在，两者不易区别。积液多时尚可有肺不张的表现。

3.2肺气肿胸部闭合伤后数小时或数天，肺部出现单发或多发性大小不一的圆形透亮区，壁较厚，常有液面，消失时间快者为10天，迟者可达3月。这可能是在肺泡破裂的基础上，由于血块活办性阻塞了支气管所形成的肺大泡；也可能是由于肺血肿破裂，血液经支气管咳出而形成的空洞。肺泡破裂后，气体沿血管鞘和支气管扩散，可造成纵隔气肿，爆震伤中的纵隔气吸往往甚为广泛。

3.3肺出血肺部血管丰富，损伤时极易出血，故胸部创伤中肺出血较为常见，其程度自间质内出血，以至肺部撕裂。若受伤后立即摄片，肺部变化可能甚少；但短期内继续检查，即可出现较大的变化。间质内出血或肺泡内出血的X线表现近似支气管肺炎的斑片状阴影，大出血的X线表现近似大叶性肺炎的实变，范围大，密度深，但其边缘不整齐，亦不受叶间隙的限制吸收时间约为10～20天。肺血肿X线表现为单发或多发的圆形阴影，击压伤中其边缘较清楚，贯通伤中其边缘则较模糊，吸收时间较慢，平均约20周。有人认为圆形阴影的形成，系由于肺的线形撕裂，血液积存于线形裂隙内，加之肺本身的弹缩力，当血液积聚较多时，则形成圆形或梭形阴影。亦有人认为这是由于肺大泡内的积血，连通之支气管被阻塞，囊泡内残留之气体被吸收所形成的。肺部撕裂伤常表现为肺出血和血气胸。核武器爆炸时，冲击波对肺部损伤的表现，除片状模糊阴影外，尚可粟粒状、大结节状之阴影，伤侧肺常常是在远离爆炸的一面。

3.4脂肪栓塞骨折或皮下组织损伤后，可产生肺循环栓塞，X线表现为两肺弥漫性小斑点状阴影，肺门附近及下肺野较多，与肺水肿相似。无胸膜腔积液，心影无增大。阴影中若有密度较高者，可能为小叶不张、感染或梗死。消散时间为2～20天，平均约为一周。肺部损伤中尚有创伤性肺炎、肺扭转等。肺炎有一定的临床症状。肺扭转表现为肺纹理倒翻，一般为下肺野的粗肺纹理转向中肺野，肺亦可自胸壁缺陷处外疝，均较少见。

4纵隔

4.1纵隔气肿胸部部创伤中，纵隔积气往往是由于胸部爆震伤、胸腔或纵隔的贯通伤、肋骨骨折、气管或支气管破裂、食管破裂等所引起。积气量多时，纵隔内器官受压，上腔静脉首先受到影响，引起呼吸循环机能紊乱。纵隔气肿可以向上蔓延至颈部和面部，也可伸展至上肢和胸部，引起皮下气肿。X线表现为纵隔两侧或一侧有带状密度减低的阴影，尤以上纵隔为著，侧位像可见胸骨后有透亮的气带。有时常可伴有皮下气肿。

4.2纵隔感染胸部开放性创伤，使微生物由外界经伤口进入纵隔，可引起原发性纵隔炎。纵隔炎亦可继发于纵隔内器官(如食管、气管)破裂，或肺部和纵隔内感染的淋巴结，以及颈部和腹膜后感染的扩散。因纵隔内有疏松的结缔组织，感染不易局限化，常易发生化脓性蜂窝织炎，在后期可形成局限性脓肿。胸部创伤和食管、气管破裂时引起的纵隔炎，常伴有纵隔气肿。弥漫性纵隔炎，早期炎症状轻，X线可无明显表现。炎症浸润较著时，则正位像可示纵隔两侧阴影逐渐增宽，由于周围胸膜和肺组织同时受炎症状侵犯，故使纵隔两侧边缘不清，心膈角消失。侧位像示胸骨后区及心后间隙均模糊不清。如炎症在纵隔，其阴影增宽，可超出肺尖并伸入颈部，主动脉弓和气管边缘也变为模糊。纵隔脓肿常位于后纵隔，X线表现为向一侧或两侧突出的均匀致密阴影。单侧发生者，如在上纵隔，则气管可向一侧移位；如在下纵隔，则向右侧突出者易于显示，向左侧突出者，因常被心影遮蔽，而易被忽视。

4.3纵隔血肿纵隔血肿常由于直接创伤或肋骨、胸骨骨折使血管破裂所致。X线表现开始为出血使纵隔阴影增宽，血肿形成后，则为软组织密度的阴影，向纵隔一侧或两侧突出。

5气管、支气管

严重的胸部创伤，可发生气管、支气管破裂，主要见于闭合伤。当胸部受到重物撞击或挤压伤的瞬间，引起伤者的紧急拼气状态，声门完全紧闭，气管腔内张力突然增高，以致可引起管壁的破裂。两侧肺门位于胸椎两旁，当胸部受强大的外压，其压力可向后挤压，引起主支气管或张力性气胸。气管、支气管破裂可伴有肋骨骨折和血气胸。

5.1食管胸部开放伤中，刀、子弹或弹片等可穿破食管而发生食管破裂。胸部食管位于后纵隔，破裂后有唾液、血液和空气进入纵隔，引起严重隔感染和气肿。纵隔感染一般为蜂窝织炎，有时裂口不大，感染不严重，亦可形成纵隔脓肿。食管破裂亦可与胸膜腔相通，引起胸膜炎、气胸和脓胸。食管破裂X线表现为纵隔感染、从隔气肿，侧位像有时可显示后纵隔局限性包裹性气液面。食管破裂与胸膜腔相通，可表现有胸膜腔积液和液气胸。欲明确食管破裂的存在及其部位，可吞服少量碘油，观察外溢部位，给手术定位提供可靠依据。

5.2胸导管在胸中开放伤中，因刀、子弹或弹片穿入而伤及胸导管者，甚为少见；在胸部闭合伤中，胸导管可能由于相对地固定于脊柱前方，在脊柱突然过度伸展时，可能撕破胸导管，特别是在饱餐高脂胲食后胸导管充盈，右膈肌脚可呈剪式力量损伤胸导管。胸导管位于胸膜后，破裂时可能未穿破胸膜，乳糜液被包裹存积于后纵隔，形成乳糜瘤，多位于膈肌上方。X线表现为纵隔阴影增宽。乳糜瘤增大，穿破胸膜，或原有胸膜破裂时，乳糜液溢入胸膜腔内，形成乳糜胸，X线表现为胸膜腔积液。

5.3心脏心脏创伤绝大多数为开放伤，由刀、子弹或弹片穿入所致。致伤物可能穿入心腔，也可能穿破冠状动脉或心包内大血管，引起出血，血液积存在心包内，形成血心包。心包内压力的急剧上升，对心脏(尤其是心访和腔静脉)产生压迫作用，造成心包填塞症。如损伤也穿破胸膜，则血液流入胸膜腔，形成血胸。血心包X线表现为心影向两侧增大，心缘各弧段消失，大血管阴影缩短，心膈角变锐，心脏搏动减弱甚至消失。

5.4胸主动脉胸主动脉的刃器或火器伤，造成大出血，伤员很少获救。临床上所见的胸主动脉伤，多为闭合伤，如交通事故、坠落或挤压伤所致的直接打击，或急剧减速运动所造成的胸主动脉破裂。因闭合伤而引起的胸主动脉破裂，多发生在主动脉峡部，即主动脉弓与降主动脉交界部，约占20%左右。这两部位较为固定，因而在受到打击或因骤然减速的重力而发生破裂。胸主动脉破裂，可为全层破裂，亦可为内膜、中膜断裂而剩下外膜层及胸膜暂时维持血流，形成瘤样扩张或搏动性血肿，称为创伤性主动脉瘤。胸主动脉破裂，X线表现为纵隔阴影增宽或为血胸。创伤性主动脉瘤，X线表现为主动脉局限性扩张，透视或记波摄影可见到膨胀性搏动，但有时可因瘤内有血块充填而使搏动减弱甚至消失。主动脉造影可以帮助明确诊断。食管铡剂造成影显示食管受压移位，亦有助于诊断。

5.5横膈横膈创伤可由直接暴力或间接暴力引起，前者多系火器或刃器伤，穿破横膈，造成胸腹联合损伤；后者多系肋部的挤击或坠击伤，因横膈上、下方压力不平衡，故易于破裂。亦有因继发性化脓性感染而破裂者。X线表现：(1)伤侧横膈阴影不明确；(2)胸腔内有密度增高或密度高低相混的阴影；(3)腹部开放伤可有气腹征象，胸部开放伤可有气胸征象；(4)胃肠道钡餐造影检查可明确诊断及胸腔内的消化道器官；(5)受伤初期，胸膜积液影可将纵隔推向健侧并掩盖疝的阴影。

5.6胸部异物胸部盲管火器伤，异物可存留在胸壁、胸膜腔、肺或心脏内，常见的异物包括子弹、弹片、其他金属碎片或随之带入的肋骨碎片。X线检查应注意异物的位置、是否在重要脏器附近，异物的大小及数目、异物周围肺组织有无感染，以提供是否需手术摘除的依据。异物定位的方法很多，较简单的是采用不同体位进行透视或摄片检查。检查时或将病人置于手术时的体位，或于伤口附近放置金属标记物。透视检查对异物定位有重要价值。肺内异物可随呼吸移动，而胸壁异物则否。在心脏或大血管附近之异物，可作间接之搏动移动。嵌入心肌之异物，呈特征性与心搏一致之来回运动，与呼吸无关。心腔内之异物呈跳舞状运动，并随体位改变而移动。体层摄影或支气管造影可协助定位。各种几何定位方法，在胸内异物定位时并不理想，因为开胸时，肺的萎陷改变了原来的位置关系。心脏异物时，为了明确定位，常需摄多种体位照片和反复透视，少数病例还有必要进行心血管造影。如果外科手术治疗，手术前当日必须作胸部透视或摄片观察异物有无移位。术中亦应有摄片的准备，尤其是心腔内的异物，术中可能脱落移位，则必须随时摄片，以追随异物。在伤及心脏或大血管，持续大出血，或同时兼有胸腹部联合创伤等伤情危重时，应及时抢救，不要因异物定位工作而延误手术时间。

血清甘油三酯临床检测方法

徐淑华(海伦市人民医院黑龙江海伦152300)

【中图分类号】R446.11【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)13-0222-01

血清甘油三酯/三酰甘油是一项重要的临床血脂常规测定指标，特别是随着对其致动脉粥样硬化作用研究的深入，甘油三酯作为冠心病的一项独立的危险因素日益受到重视。血清中甘油三酯的含量随年龄增长而有上升的趋势，尤其是体重超过标准的中年以上的人往往偏高。人体内的甘油三酯除来自食物之外，还靠体内自行合成，合成的场所主要是肝脏和脂肪组织。进食脂肪后，血清中甘油三酯上升，并可出现浑浊，显示乳糜微粒增多。

1血清甘油三酯的酶法(GPO—PAP法)测定

酶法测定是用脂肪酶或脂蛋白脂肪酶(LPL)使血清中甘油三酯水解，生成甘油和脂肪酸。甘油在甘油激酶(CK)催化下，生成3-磷酸甘油，3-磷酸甘油在甘油磷酸氧化酶(GPOD)的催化下，生成磷酸二羟丙酮和H2O2。然后，H2O2与4-氨基安替比林(4-AAP)及4-氯酚在过氧化物酶作用下，生成红色醌类化合物，醌染料在500nm有最大吸收，其颜色的强度与血清中甘油三酯含量成正比。计算血清甘油三酯含量。此法具有简速、微量、精密度高的优点，而且反应特异，易于达到终点，线性范围宽，试剂较稳定等多种特点。

2血清甘油三酯的化学法（乙酰丙酮法）测定

化学法用有机溶剂抽提标本中的甘油三酯，去除抽提液中的磷脂等干扰物后，用碱水解（皂化）甘油三酯，以过碘酸氧化甘油生成甲醛，然后用显色反应测定甲醛。血清中加入异丙醇抽提血清甘油三酯，氧化铝吸附磷脂及游离甘油，氢氧化钾皂化，过碘酸钠氧化甘油生成甲醛，甲醛与乙酰丙酮在氨离子存在下加热生成黄色的3，5二乙酰-1，4二甲基吡啶（Han甘油三酯sch反应），显色程度与标本中甘油三酯浓度成正比。比较准确的是用二氧甲烷抽提甘油三酯，同时以硅酸处理去除磷脂，游离甘油，甘油一酯和部分甘油二酯，抽提效果达100%，能去除磷脂及甘油干扰、变色酸显色灵敏度高、显色稳定。

3血清甘油三酯测定的临床意义

血清甘油三酯受生活习惯、饮食和年龄等多种因素影响，在个体内及个体间的波动较大。也有随年龄增长而上升的趋势，体重超过标准者往往偏高。进食高脂、高糖和高热量饮食后，甘油三酯可明显增高，且以乳糜微粒的形式存在，后者会使血浆变得浑浊，甚至呈乳糜样。因此，必须在禁食12～16小时后静脉采集标本，以排除和减少饮食的影响，脂肪清除作用较差的人，清除时间延长。甘油三酯降低，胆固醇正常，则临床意义不大。减低见于低-β脂蛋白血症和无-β脂蛋白血症；严重的肝脏疾病、吸收不良综合征、甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退症等。

286例输尿管结石B超显示率方法的探讨

宋艳萍(黑龙江省方正县中医院B超室黑龙江方正150800)

【中图分类号】R193【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)13-0222-02

【关键词】输尿管结石B超检查

我院B超室自2002年4月～2004年4月对286例不同阶段输尿管结石采用不同的检查体位和辅助方法，使输尿管结石的显示率明显提高，现将诊断结果报告如下:

1资料与方法

1.1一般资料本组286例,男204例,女82例,年龄24～72岁,男女比例为2.49:1,均有典型的肾绞痛、血尿或镜下血尿病史。

1.2仪器和方法我们使用为Simcns-400型及Alokassd-256型及B超诊断仪，探头3.5MHz，检查前口才均需憋尿使膀胱充盈，先取卧位，腹部垫枕头，放松趴平，常规搜查双肾，当扫及肾盂及输尿管扩张后则可向下延续追踪输尿管至发现结石或跨越血管处。患者改为仰卧位，沿盆腔段输尿管的行走方向纵切输尿管。由于血管前方输尿管最为浅，此段结石易显示再向下即进入膀胱后方，以充盈的膀胱作透声窗，减低增益，纵、横、斜切扫查膀胱，寻找中下段输尿管及其内的结石。

2结果

286例中，左输尿管结石135例，右输尿管结石151例，上段结石95例，中段结石109例，下段结石82例，结石大小为3mm×4mm～15mm×25mm,肾盂分离宽度10～27mm，其中下段结石中有6例无明显肾盂积水。

3讨论

输尿管结石的B超诊断简便易行，在扩张的输尿管远端管腔内扫及光团反射伴声即可诊断但在实际上工作中常感困难的是，因输尿管部位深在，易受肠气、肥胖等因素影响而使输尿及其内的结石难以显示。现就提高输尿管结石显示率操作探讨如下：（1）上段输尿管扫查取仰、侧卧位的缺点及俯卧位、腹部垫枕头的优点：由于输尿管位于腹膜后，位置深在，前面有肠管覆盖，因此若取仰卧位从前面扫查就难以避开肠气干扰，特别是肥胖的患者，腹壁肥厚的脂肪对声能的大量吸收加之肠气干扰就很难明确显示扩张的尿管及把同是强回声对侧从而避开肠气反射分辨开来，而侧卧位也不能将肠管完全移至对侧从而避开肠气的干扰。另外，因肾盂与输尿管几乎呈直角互移行，因此从侧、仰卧位发现肾盂水，进而追踪输尿管的起始段则比较困难而俯卧位探查则可以腰大肌为透声窗，能清楚地显示扩张的输尿管上段，避开肠气、腹壁脂肪太厚的影响，但在实际工作中，有些瘦削的患者，俯卧位时腰部下陷使腰部凹陷，这样往往就架空了控头，使髂血管附近的输尿管难以显示。为了改变这种状况，可让患者枕头垫在腹部并放松趴平即可纠正。并可通过探头加压，驱走输尿管腹侧的气体，缩短肥胖患者输尿管与探头之间的距离，减少声能的衰减，使结石显示清晰。（2）中下段结石扫查时膀胱充盈必要性及探查注意事项：盆腔段输尿管受气体影响外，还有女性的子宫避孕环，它们往往非常困难。如患者膀胱充盈，以膀胱作透声窗，盆腔内的结构则显示清晰，通过纵、横、斜切可发现膀胱风侧后方显圆形或管形的扩张输尿管及其内的光团反射伴声影。对于此段结石，笔者认为除了按常规扫查输尿管外加压膀胱的前壁及侧壁并使声束斜向对侧，可有效地避开肠气的影响，使之更易显示，另外，应昼减低仪器的增益，因为膀胱后壁“增强效应”的影响下，膀胱后方的回声往往很强，若不降低增益，就很难分辨扩张的输尿管及其内的光团伴声影。（3）对有典型肾绞痛、血尿病而未发现肾盂积水的患者，常规扫查输尿管下段的必要性。本组82例下段输尿管结石中有6例无明显肾盂积水，肾盂积水、近段输尿管扩张只是输尿管结石的一个间接的征象，不能认为肾盂无积水就无输尿管结石存在。因为输尿管为一肌性管道，它本身具有蠕动代偿作用，结石嵌顿于下段输尿管初始，积水往往仅限于下段输尿管，只有当积水逐渐增多，输尿管失去代偿作用后才造成肾盂积水。