食管癌术后吻合口瘘患者的护理

陈凤玉陈荣治

(福建泉州第180医院胸心外科福建泉州362000)

【摘要】目的:探讨食管癌术后吻合口瘘的护理效果。方法:对2011年1月—2013年11月食管癌术后发生吻合口瘘的10例患者采取心理护理、营养支持、呼吸道护理、引流管护理、瘘口护理等措施,改善患者营养状况,促使瘘口愈合。结果:通过积极治疗和护理,10例患者全部治愈出院。结论:早发现、正确治疗和护理是治愈吻合口瘘的关键。

【关键词】食管癌术后吻合口瘘护理

【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）21-0139-02

食管癌在我国属于常见的消化道恶性肿瘤之一,目前首选手术治疗,食管胃吻合口瘘是食管癌切除术后的一种严重并发症,其病死率较高。一旦发生吻合口瘘，不仅影响手术效果，增加患者的经济负担，而且危及患者的生命，尤其是胸内吻合口瘘。护理质量的高低与治愈率有着密切的关系，有效治疗吻合口瘘,重视食管癌术后的护理,可降低吻合口瘘的病死率。

1资料与方法

1.1临床资料：

本组110例为本科2011年1月—2013年11月收治的行食管癌手术患者,其中男性88例,女性22例,年龄36～81岁,平均年龄64岁,手术方式均为:经右胸食管癌根治性切除+胃-食管右胸膜顶吻合术。全部病例均使用吻合器吻合。吻合口瘘发生于术后7～11d，吻合口瘘的发生率为9.09%。

1.2病因

发生吻合口瘘的原因复杂，一般认为与患者的年龄、全身情况、吻合技术、吻合方式、吻合口区的血供、吻合口张力、术后胃排空功能障碍、胸内感染等因素有关。食管癌术后由于食管与胃的连接部被切除,术后排气时间较晚以及胃肠减压管不畅等均会使消化道内压增加,加之胸腔负压的影响极易导致吻合口处膨胀或裂隙增大,内容物外溢至吻合口组织间隙,造成局部组织感染而继发吻合口瘘;术前病灶作过放疗,吻合处组织水肿,愈合能力差亦可造成吻合口瘘;吻合口操作失误,如胃食管吻合缘对合不佳、缝合针距过小、缝合疏漏、结扎过紧等均可导致吻合口瘘;吻合口周围有积液、感染胸腔闭式引流不畅,或者抗生素使用不规范而引起吻合口周围有积液、感染而发生吻合口瘘;身体条件差术前未予纠正严重营养不良、贫血,加之手术打击大,代谢增高,术后要求禁食1周,因此加重患者营养不良,影响疾病的恢复,发生吻合口瘘等并发症;心理因素紧张、焦虑、恐惧、担心等心理因素可导致患者术后恢复慢,并发症多[1]。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理

食道癌患者多因吞咽困难为主诉入院,患者对进行性加重的吞咽困难,体重日渐减轻，焦虑不安,迫切希望能早日手术切除病灶,恢复进食。但很多患者不知术后禁食的时间和原因及此重要性,应反复强调以防患者术后过早擅自进食引起吻合口瘘。因此,目前主张社会-医学-心理治疗模式,术前给予适当的心理辅导,能够消除患者对于手术及术后的恐惧感,更好地配合医护工作的开展,有效降低了各种并发症发生率。仔细了解患者及家属对疾病和手术的认识程度,了解其心理状态而针对性心理疏导,取得积极支持和配合。

2.1.2营养支持

本组食管癌患者因不同程度吞咽困难,导致进食减少,营养不良,水电解质失衡,使机体对手术的耐受力下降,故术前应了解和纠正患者的不良饮食习惯,建立科学的营养搭配,鼓励进食者合理进食高热量、高蛋白、富含维生素的易消化食物;对消瘦、营养状况差或进食困难的患者,要评估有无电解质紊乱、贫血、低蛋白血症等,必要时遵医嘱输液,静脉高营养或口服肠内高营养乳剂。

2.1.3呼吸道准备

食道癌患者以老年男性多见。本组病例病程均较长,因此患者入院后要了解相关慢性呼吸道疾病如慢性支气管炎、肺气肿等疾病。为减少术后其他并发症的发生率,一般要求患者绝对禁烟2周以上,同时给予每天2～3次的雾化吸入,必要时可酌情增加次数。多做深呼吸,及指导有效咳嗽、咳痰,留取痰培养+药敏,使用相应的抗生素控制呼吸道感染,改善肺功能,预防术后肺炎,肺不张。并注意保暖,防感冒。

2.1.4胃肠道准备

术前一天改流质,术前晚(20:00)清洁灌肠、(22:00)开始禁食水,术日晨留置鼻胃管。

2.2术后护理

2.2.1术后早期发现吻合口瘘及处理

由于各种原因,在术后7天左右的时间出现胸腔引流管内混浊液,消化液引出,或不明原因的体温突然升高,最高可达40°,临床表现为胸痛,呼吸急促,不能平卧,吸氧不能缓解,全身大汗淋漓,脉细速,肺呼吸音减弱,白细胞计数升高等,应高度怀疑有吻合口瘘的发生。应立即禁食,告之医生重新留置胃管,做好进一步处理。在治疗上可用阿米卡星注射液0.4g加入1000ml盐水进行胸腔持续冲洗,或甲硝唑注射液(0.5g)100ml每日2次进行胸腔间断冲洗。同时应用抗生素积极预防肺部感染,必要时血培养,以明确致病菌,在患者体温下降和胸腔冲洗澄清后逐日减少冲洗量，可口服亚甲蓝注射液(口服亚甲蓝是观察吻合口情况的有效指标。一般术后第2～3d服第1次，第4～6d服第2次。口服亚甲蓝的方法：0.9%生理盐水50ml+美蓝2ml，嘱患者缓慢经口吞服，服后夹闭胃管2h开放，嘱患者变动体位[2])，观察胸腔引流液是否有颜色改变，如无改变则表示吻合口已愈合，即可停止胸腔冲洗。在胸腔冲洗期间注意营养支持,以促进瘘口主动愈合。

2.2.2密切观察病情变化,保持重要脏器功能

①注意患者呼吸频率、节律、深浅度,观察分析结果,防止呼吸衰竭。②进行心电监护,观察心律、心率、血压变化,防止心律失常、心力衰竭的发生。③注意患者神志、面色、末梢循环及皮肤温度,以了解微循环血流灌注情况。如果微循环血流灌注差,应及时补充血容量,同时严格控制输液量及速度。④记录每小时尿量,保证每小时尿量>30mL。注意尿的颜色、性质。监测肾脏功能,严格记录液体出入量。⑤术后4～6小时注意肠蠕动,以确定是否排气。

2.2.3呼吸道管理

严格限制探视及陪伴，维持室内适宜的温、湿度和空气流通。保持呼吸道的湿化，给予雾化吸入，每天3次。对痰多粘稠的可以适当增加雾化次数，每隔1～2h时协助患者坐起拍背，指导患者正确有效的咳嗽、咳痰。术后早期限制过度运动，咳嗽时应用手压迫切口部位，解除呃逆剧咳等危险因素，避免做增加腹内压的动作，以免增加吻合口张力。

2.2.4引流管的护理

①胃肠减压管:保持胃肠减压管通畅,经常挤压,防止扭曲、折叠,注意减压装置是否有效,以保证减压效果,注意胃肠减压管液体的性质、量、颜色。②胸腔闭式引流管:保持胸腔闭式引流管通畅,早期每30～60分钟挤压引流管1次。术后清醒6小时协助患者取半卧位,以保持引流管有效引流。一旦确诊吻合口瘘应遵医嘱行胸腔冲洗,术后前5小时记录每小时引流量,以后每24小时记录1次,具备拔管指征,行胸部X射线检查结果肺膨胀良好，即可拔除[3]。

2.2.5加强营养支持治疗

食管癌术后吻合口瘘造成大量体液丢失，蛋白质分解代谢增加，充足的营养是吻合口瘘愈合的重要条件，早期应视患者经济及营养状况采取肠内或肠外营养。长期治疗多选择肠内营养，发生吻合口瘘后应立即禁饮食，在胃镜引导下置鼻空肠管，可经鼻空肠管注入营养膳，补充充分的热量及蛋白质，达到正氮平衡。鼻空肠管护理应重视选择合理的食物，保持每日注入总量大约在2500～3000mL;加强鼻空肠管的护理。每次注入营养液前后，用少量温开水冲管，将管口妥善包扎，防止污染。

2.2.6瘘口的护理

保持瘘口的清洁干燥，及时冲洗，更换敷料。瘘口较大、脓臭分泌物较多者，可以直接用甲硝唑注射液冲洗换药，增加每天换药的次数，并用红外线照射，2次/天，每次15min。红外线照射可以使局部组织升温，扩张小血管以达到增加局部血流，促进吻合口愈合[4]。

2.2.7心理护理

本病因病情变化多、住院时间长、费用高,患者精神及心理压力大。尤其经历二次手术的患者,会产生恐惧和绝望心理,护理人员更应该满腔热情地关心、理解患者,并主动向患者介绍相关知识和相似疾病患者的治愈过程,使患者端正态度,克服失望、急躁的情绪,树立信心,积极配合治疗。

3结论

加强食管、贲门癌术后并发吻合口瘘的吻合围术期护理是非常重要的。早发现、正确治疗和护理是治愈吻合口瘘的关键。目前,食管、贲门癌术后吻合口瘘的预防和治疗仍然是一个重要课题。加强吻合口瘘的围术期护理,不但可增加治愈率,而且可缩短病程。随着食管、贲门癌术式的改进和手术前后护理的不断完善和加强,治愈率的不断提高,吻合口瘘的发生和病死率会逐步下降。

参考文献

[1]张红梅，食管癌术后并发吻合口瘘的护理措施，[J]中国实用医药2009，11(4)：31

[2]高艺.食道癌贲门癌术后预防吻合口瘘的护理干预[J].临床肺科杂志,2009,14(3):417-418.

[3]尤秀丽,黄月华.食管癌切除术后颈部吻合口瘘的护理[J]实用护理学杂志,2000,16(2):23。

[4]高晓梅，食管癌术后吻合口瘘的预防及护理，[J]中国医药指南，2013,3(11)：9

[5]贾余芳,食管癌术后吻合口瘘的预防及护理，[J]护士进修杂志2010，12(25)：24