浅析增殖性糖尿病视网膜病变的危险因素

侯嵬

摘要：目的：探讨增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）患者的危险因素。方法：此次研究的对象是选取2015年1月-2016年1月在笔者所在医院住院的80例欲行手术治疗的PDR患者（PDR组）和在内分泌科的100例无眼部并发症的糖尿病患者（DM组），统计分析两组患者的基本情况、实验室检查结果等，探讨影响PDR发生发展的危险因素。结果：PDR组空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白、肌酐、尿素氮均高于DM组，糖尿病病程长于DM组，高密度脂蛋白低于DM组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组年龄、性别、收缩压、舒张压比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：空腹血糖、糖化血红蛋白、高脂血症、肾功能损害可能是PDR发生的主要危险因素。

关键词：增殖性糖尿病视网膜病变；危险因素；高血脂

[Abstract]Objective：Toinvestigatetheriskfactorsofpatientswithproliferativediabeticretinopathy（PDR）.Methods：theobjectofthisstudyisfromJanuary2015-2016yearsinJanuaryinourhospital80patientswhoreceivedsurgicaltreatmentinpatientswithPDR（PDRgroup）and100patientsintheDepartmentofEndocrinologywithoutocularcomplicationsinpatientswithdiabetesmellitus（DMgroup），theresultsofstatisticalanalysistocheckthebasicsituationofthetwogroupsofpatients，toinvestigatetheeffectoflaboratory.TheriskfactorfortheoccurrenceanddevelopmentofPDR.Results：inPDRgroup，fastingbloodglucoseandglycosylatedhemoglobin（HbA1c），triglyceride，totalcholesterol，lowdensitylipoprotein，creatinineandureanitrogenwerehigherthanDMgroup，diabetesgroupDM，highdensitylipoproteinthanintheDMgroup，thedifferenceswerestatisticallysignificant（P<0.05）；twogroupsofage，gender，systolicbloodpressure，diastolicthepressurehadnosignificantdifference（P>0.05）.Conclusion：fastingbloodglucose，glycosylatedhemoglobin，hyperlipidemiaandrenaldysfunctionmaybethemainriskfactorsofPDR.

[Keywords]proliferativediabeticretinopathy；riskfactors；highbloodlipids

目前视力下降及失明导致的残疾、失去劳动能力及降低生活质量是一个重要的公共卫生问题。视力障碍是18岁以上的成年人及老年人十大残疾之一。随着年龄的增大视力下降的人也越来越多，与此同时，由于血糖未控制好视力下降的人也增多。血糖控制不好能导致广泛及重要的病理改变，特别是对视网膜、大脑和肾脏[1]。有15年的糖尿病史的患者中有大约2%的人失明，大约10%的发展为严重的视力受损。20年后，大约75%的患者会有糖尿病视网膜病变。

糖尿病视网膜病变（diabeticretinopathy，DR）是由于糖尿病患者长期的视网膜微血管的积累损害所致。它也是20～65岁失明的主要原因，有研究表明如果DR已经发生，及时的治疗糖尿病视网膜病变能够有效地减少视力损失，但是糖尿病患者对于DR的认识还远远不够，对其并发症的治疗也非常有限。目前有2.5亿人患有糖尿病，临床研究表明严格的血糖控制和高血压能很好地减少DR的发生风险。糖尿病导致的死亡、致残已引起我国卫生人员的高度重视，根据国际糖尿病联盟IDF的数据显示糖尿病的死亡率在2010-2030年以每年0.9%的速度增加，这就意味着在美国到2030年将每10人中就有糖尿病患者[2]。

现在对于糖尿病的治疗最主要的障碍就是药物的局限性，胰岛素治疗给患者带来沉重的经济负担，更换降糖药物的种类也会导致患者的血糖波动，昂贵的住院费用和患者本身对该病的基础认识都会导致糖尿病患者并发症难以管理和治疗[2]。

目前国内将增殖性糖尿病视网膜病变（proliferativediabeticretinopathy，PDR）的危险因素与临床护理结合起来调查研究的资料还比较少。DR的最明显的危险因素是长期身患糖尿病、胰岛素治疗不规范、高血压[3]。与DR相关的有糖尿病的类型、年龄、糖尿病的起始年龄、血清胆固醇或甘油三酯的浓度、肥胖、吸烟、体育活动及性别[4-5]。由于有些危险因素是可以控制的，定期监测这些危险因素在临床护理及治疗中有很大的帮助，能够有效减少患者的视力丧失的风险。针对这些问题笔者开展对笔者所在医院糖尿病视网膜病变患者的调查研究，为糖尿病的个性化护理提供指导性的建议，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年1月-2016年1月在笔者所在医院眼科住院的80例PDR患者（PDR组）和内分泌科收治的100例DM无PDR的患者（DM组）作为研究对象，这些患者大部分是湖南地区农村或城市患者。其中男88例，女92例；年龄30～80岁，平均（54.5±11.7）岁；PDR组合并症情况：高血压病43例，血脂异常72例，肾脏病变29例，周围神经受损6例，冠心病31例。全部患者既往均有糖尿病史，且与诊断PDR的有关标准相符合，经临床检查或实验室检查等确诊为PDR，所有患者均经知情同意。调查内容包括患者的基本情况、相关病史资料、实验室检查及眼部检查等。

1.2诊断标准

DR分期采用2003年国际分期标准，分为无明显视网膜病变（nondiabeticretinopathy，NDR），非增生性糖尿病视网膜病变（nonproliferativediabeticretinopathy，NPDR），增生性糖尿病视网膜病变（proliferativediabeticretinopathy，PDR）。按美国眼科学会DR临床指南增生期DR分期办法，凡一眼诊断为PDR则纳入PDR组。高脂血症诊断标准：空腹血清总胆固醇超过5.72mmol/L和/或甘油三酯超过1.70mmol/L。肾功能损害诊断标准：（1）血肌酐大于145mmol/L；（2）尿素氮大于7.8mmol/L；（3）24h尿蛋白大于150mg，达到以上三项之一即判断为肾功能损害。

1.3方法

所有病例根据病史记录患者性别、年龄、患病年限，血压取入院后3次平均值，抽空腹血进行血糖、糖化血红蛋白、血脂、肾功能检查，眼部进行视力、裂隙灯、眼压、散瞳后用日本Canon眼底照相机进行眼底照相检查。各指标正常参考值：收缩压90～140mmHg，舒张压60～90mmHg，空腹血糖3.89～6.10mmol/L，糖化血红蛋白3.9%～6.1%，甘油三酯<1.71mmol/L，总胆固醇2.9～5.2mmol/L，低密度脂蛋白<3.12mmol/L，高密度脂蛋白>1.04mmol/L，肌酐44～133?mol/L，尿素氮2.90～7.14mmol/L

1.4统计学处理

采用SPSSl9.0统计学软件，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义

2结果

收集的PDR患者男∶女=31∶49，年龄54.5岁左右，其中PDR患者1型糖尿病与2型糖尿病患者的比是13∶67。男性患者吸烟率达100%。高度近视患者仅2例。其中9.1%的患者有大学文凭，6.3%的患者为中专文凭，53.4%的患者是初中文凭，31.2%的患者为小学文凭。

PDR组空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白、肌酐、尿素氮均高于DM组，糖尿病病程长于DM组，高密度脂蛋白低于DM组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组年龄、性别、收缩压、舒张压比较差异无统计学意义（P>0.05）。说明PDR患者近期血糖控制不佳且血脂紊乱。患者的收缩压和舒张压由于药物的控制，大部分在正常范围内。80例PDR患者中26例患者存在血肌酐及尿素氮的升高，并合并尿蛋白阳性。

3讨论

本研究提供了糖尿病视网膜病患者临床特征及与糖尿病视网膜病变的相关危险因素，为临床护理提供指导性的建议，强化血压控制及合理调整血脂，可以有效避免DR所致的视力下降。研究表明PDR的发生发展与多个因素相关。并且糖尿病视网膜病变的发生发展与糖尿病病程的长短有密切的关系，本研究中PDR患者的糖尿病病程为10年左右，这也符合国内学者报道的10年以上糖尿病病史的患者PDR发生率为75.81%。

本研究表明发生PDR患者中2型糖尿病患者多于1型糖尿病患者。但是由于样本量较小，不排除1型糖尿病患者较少的可能性。高度近视是PDR的一个保护因素，有研究表明，高度近视患者眼内VEGF较低，眼底呈现萎缩灶，视网膜长新生血管的概率较低。但是男性PDR患者吸烟率为100%，说明控制吸烟可能会有益于PDR的视力恢复。PDR患者学历较低，可能文化差异及对疾病的认识也是PDR发生的原因之一。可以对糖尿病患者进行健康宣教，普及相关知识，使患者对疾病的认识更加深刻，增加对该疾病的认识可以更好的防治糖尿病并发症给患者带来的生活影响。

患糖尿病的时间长短是DR的危险因素之一，大约77.2%患者有超过20年的糖尿病病史。糖尿病患者的管理要求控制血糖水平的正常化，但实际血糖控制目标应根据个体差异以避免低血糖的发生。本次调查研究中发现PDR的发生与糖尿病患者的血糖控制不稳定密切相关。糖化血红蛋白明显高于正常值。说明患者近期血糖控制不佳。较高的血糖水平导致患者视网膜病变的发生率升高，高血糖导致眼底新生血管的发病的病理过程复杂，目前认为其机制主要涉及两方面，葡萄糖毒性产物对血管的直接损害及糖毒性产物对细胞信号通路的影响。长期的高血糖导致多元醇代谢活跃，氧化应激水平增强，毛细血管内皮细胞损伤，微血栓形成，引起微循环障碍、视网膜供氧不足，继发缺氧调节的生长因子的表达增加，这些因子相互作用引起血-视网膜屏障破坏和视网膜新生血管的形成。

两个临床研究证明，早期对糖尿病患者实行严格的血糖控制（HbA1c≤7%）可大大减少PDR的发生及恶化风险。HbA1c每降低一个百分比（例如8%到7%），相对应可降低30%～40%视网膜病变的风险[6]。另一项研究表明，对T2DM患者12年的随访调查研究中，血糖强化控制组的视网膜新生血管发病率降低21%，同时也降低了糖尿病血管并发症、糖尿病肾病的进展及总体死亡率，该研究证实了在疾病早期实行良好的血糖控制可以减少PDR的发生发展[7]。另外一项心血管风险控制试验表明：糖化血红蛋白<6%的强化治疗目标与死亡危险性的显著增加有关，虽然这种过量控制血糖的死亡原因还不明确[8]，但是降低糖化血红蛋白到正常值左右可以明显提高糖尿病患者的预后。

糖尿病患者常常合并血脂异常，而血脂异常可能是糖尿病视网膜病变发生的始动因素。本研究表明视网膜病变的严重程度与甘油三酯及高密度脂蛋白水平相关联。胰岛素分泌水平的异常可以影响患者体内碳水化合物代谢，并且也影响脂类代谢，这些被认为是糖化产物及脂代谢产物影响眼底视网膜病变的发病及新生血管的进展[9-11]。普遍认为高脂蛋白水平是动脉粥样硬化的危险因素，血管内的低密度脂蛋白（LowDensityLipoprotein，LDL）促进泡沫细胞及斑块的形成，并且可以影响血管张力。氧化的低密度脂蛋白通过氧化应激来引起血管炎性行动。与动脉粥样硬化不同的是，完整的血视网膜屏障（bloodretinalbarrier，BRBs）可阻止脂蛋白向视网膜的侵犯。但当糖尿病患者的BRBs破坏时，血浆脂蛋白渗入视网膜组织间隙，导致视网膜局部微环境中葡萄糖升高、脂质氧化作用增加，进而发生蛋白-蛋白交联和脂蛋白滞留，这些将引发氧化反应对视网膜细胞有毒性作用。在此过程中，决定病变发展的主要因素是渗入组织中的脂蛋白含量。而血液中高脂蛋白水平则具有潜在危险，因为一旦血视网膜屏障的破坏，增高的脂蛋白将在视网膜中引发动脉硬化的瀑布效应[12]。所以这也是血脂异常与PDR相关的原因之一。

高血压多通过增加血流量和机械拉伸损伤血管内皮细胞以刺激VEGF释放来加重糖尿病性视网膜病变[13]。流行病学研究和临床试验证实：高血压是PDR重要的危险因素。每增加10mmHg收缩压，早期DR、PDR发生的风险分别增加10%、15%[14]。但是本研究并未发现血压与PDR发生相关。本研究表明PDR患者血压虽高于正常值，但是DM组的血压高于PDR组，可能高血压与DR的关系并不密切，有研究表明高血压与糖尿病肾病相关。本研究表明PDR患者的尿素氮（7.77±2.91）mmol/L高于正常值。可能糖尿病肾病与糖尿病视网膜病变具有相关性，肾的微血管系统与视网膜的微血管系统有类似但不完全一致，二者相互促进，相互影响。所以对糖尿病视网膜病变的防治也可以首先从对糖尿病肾病的防治做起。

本研究发现提供较好的卫生保健及糖尿病早期控制相关因素可以减缓糖尿病视网膜病变的发生及发展。高血糖、高血脂仍然是影响糖尿病视网膜病变的最关键因素。调查结果表明，在糖尿病视网膜病变的众多发病因素中，糖化血红蛋白、低密度脂蛋白在PDR组和DM组间差异有统计学意义（P<0.05），但收缩压与舒张压在二组间的差异无统计学意义（P>0.05）。笔者认为当患者血脂紊乱时，血液粘滞度增加，直接或间接地导致血管壁受损，眼部缺血随之激活VEGF通路，促进视网膜新生血管的形成。本研究使笔者正确认识全身因素对于DR发生、发展的影响，更为重要的是，在调查的过程中通过各种途径对DR患者进行了健康宣教，使患者利用健康的饮食和生活方式、恰当的药物治疗、定期随访观察延缓DR的发生与发展，从而提高生活质量，降低盲的概率。

参考文献：

[1]贾慧珍.滋阴益气通络方法治疗非增殖期糖尿病视网膜病变临床研究[J].河北中医，2014，36（12）：1846-1848.

[2]郑洁琼，黄金土.芪明颗粒治疗糖尿病视网膜病变疗效观察[J].慢性病学杂志，2014，15（8）：657-658.

[3]张雪.益气养阴增视汤治疗单纯型糖尿病视网膜病变疗效观察[J].糖尿病新世界，2014，11：28.

[4]马永田，王艳丽.中西医结合治疗糖尿病视网膜病变的临床研究[J].糖尿病新世界，2014，11：84

[5]杨旸，祁勇军，梁凤鸣.糖尿病视网膜病变的激光治疗疗效及影响因素的研究[J]，海南医学，2011，22（12）：42-43.

[6]刘志强.不同时期糖尿病视网膜病变的光凝治疗分析[J].中国激光医学杂志，2014，10（23）：296-296.

[7]潘敏敏，张效茹.全视网膜光凝治疗增殖型糖尿病视网膜病变的临床分析[J].河南科技大学学报（医学版），2014，32（3）：203-205.

[8]黄红深.增殖型糖尿病视网膜病变的手术治疗[J].临床眼科杂志，2011，10（2）：147-148.

[9]陈明，刘志谦.玻璃体切割联合保留前囊膜的晶状体切除治疗糖尿病视网膜病变[J].眼科新进展.2014，10（34）：956-958.

[10]安久云，粟娜.93例糖尿病视网膜病变的高压氧治疗及护理[J].糖尿病新世界，2014，10：40-42.

[11]王严，匡洪宇.高压氧治疗糖尿病视网膜病变的研究进展[J].现代生物医学进展，2014，14（24）：4787-4789.

[12]张钦，马建萍，安良宝，等，益血汤治疗玻璃体切割术后增生型糖尿病视网膜病变的临床观察[J].中国中医眼科杂志，2011，21（2）：81-82.

[13]林佳，田然.复方血栓通胶囊联合激光治疗糖尿病视网膜病变有效性和安全性的系统评价[J].天津中医药，2014，10（31）：591-595.

[14]张水江.视网膜光凝联合药物治疗糖尿病性视网膜病变玻璃体出血[J].实用防盲技术，2014，9（4）：171-172.