双终端式医嘱录入模式优势探讨

邱爱钗李凌云郑丽雅

【摘要】目的探讨双终端式医嘱录入模式在临床应用中优势。方法选取我科同一组护理人员60天内应用医嘱处理系统处理的医嘱，每天随机选取一个时间段统计处理300条字数相近的医嘱。实验组采用双终端式医嘱录入，对照组采用单终端式医嘱录入，统计60天内处理医嘱所花费时间、所需医嘱护士人数及医嘱录入误差率的差异。结果双终端式医嘱录入模式较单终端式医嘱录入模式节省时间、人力资源，并且医嘱录入误差率低。结论双终端式医嘱录入模式具有工作效率高，准确性高等优点，适于临床推广。

【关键词】医嘱录入模式双终端式临床应用

【中图分类号】R197.324【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）14-0367-02

计算机网络在我院应用于临床，改变了传统的工作模式流程，摆脱了过去几十年手工操作的历史，使医院步入信息化的时代，具有规范书写、方便查阅、清楚干净、工作效率高等优点[1]。计算机网络模式下的医嘱录入一般采取2种模式:即双终端式和单终端式。双终端式是在每个病区分设医生工作站和护士工作站,医嘱的下达都由医生自己输入电脑终端,护士接收并对医嘱进行核对、记帐,发送至各相关终端。单终端式医嘱处理系统是,医生将医嘱直接书写在病历的医嘱单上,再由护士负责录入、核对、打印、记账、发送等。双终端式医嘱录入模式在我院的临床实践中，体现了明显的优越性。具体阐述如下：

1对象和方法

1.1研究对象取我科同一组护理人员60天内应用医嘱处理系统处理的医嘱，每天随机选取一个时间段统计处理300条字数相近的医嘱。实验组采用双终端式医嘱录入，对照组采用单终端式医嘱录入。均使用统一医嘱处理系统。

1.2医嘱处理程序实验组：各主诊组医生于每日查房后，对于本组病人需要下达的医嘱由住院医生直接在医生工作站输入，并由主治医生把关，确认无误后提交，再打印在长短期医嘱单上、签名。医嘱班护士在护士工作站接收，并录入相应使用的材料，如“注射器”等，核对、确认后在医嘱单上签名，打印各种执行单。对照组：医生手工在病历上开出医嘱、签名，医嘱班护士根据医嘱单上的医嘱录入电脑、存盘、核对、确认、打印各执行单。

1.3评价方法计算处理相同数量医嘱所花费的时间，比较由各组医生各自录入与护士录入全病区医嘱所需时间及所需医嘱护士工作时间数的差异。并比较两组医嘱录入差错率的差异。

1.4统计方法用SPSS11.0统计软件。计量资料采用x-±S表示，采用方差分析法，计数资料采用χ2检验。

2结果与分析

2.1连续60天内，每天随机选取一个时间段统计处理300条字数相近的医嘱，统计处理这些医嘱所花费的时间、所需要的医嘱护士。可见：实验组较对照组处理医嘱所花费的时间缩短（35±4.5分钟缩短到9.5±1.5分钟），而且实验组较对照组处理医嘱所需的护士也更少。见表1。

表1两组医嘱处理时间及医嘱护士人数的比较

*P＜0.05与对照组相比

3讨论

3.1双终端式医嘱录入模式减轻护士工作量在现有护理力量不足的前提下，工作职责进行了重新分配，医嘱护士由原来的每天2—3名减为1—2名，加强了病房护士的力量，提高了工作效率。

3.2双终端式医嘱录入模式降低医嘱差错发生率易导致差错问题包括：字迹模糊的医嘱、查对制度不健全、护理工作量大等[2]。医生录入医嘱就可避免书写医嘱的字迹模糊导致的不安全因素。护士工作量大，要处理和录入电脑的医嘱量多，在录入过程经常受外界的干扰，容易出现录入错误，护士在长时间重复同一动作，易引起心理上的麻痹和不兴奋[3]。

3.3双终端式医嘱录入模式权责清晰医生开医嘱，护士录入电脑，由于环节增多，更易发生差错，而且责任转嫁，责权不清。由医生直接输入医嘱，不仅具有快捷、准确等优势，并且权责清晰，医生负有绝对的责任和权力，而护士只有核对执行的责任和权力，电子处方权属于医生[4]。并实行电子密锁，电脑医嘱里明确了录入者、核对者、执行者，责任分明，查有实证。

4小结

电脑录入医嘱是治疗护理的源头和根据，即要确保医嘱执行准确及时，又要省力、减负增效。医嘱录入正确了，它所带出来的相应收费也正确了，病人及家属在医院的消费也就放心了。同时真正体现把时间还给护士，把护士还给病人,便于各临床更好的开展优质护理病房。

参考文献

[1]夏彬.HIS医院管理系统医嘱错误原因分析及对策[J].家庭护士，2008，6（9B）：2433.

[2]方爱军，张淑英.用系统方法减少医疗差错[J].国外医学护理分册，2001，20（4）：163.

[3]刘薇群，赵春艳，王霞，等.护士注意力稳定品质与防范执行医嘱差错研究[J].心理科学，2008，31（4）：843.

[4]齐海燕，武红.护士电脑录入医嘱的弊端及对策[J].中国实用护理杂志，2005，6（21）：66.