腰大池置管引流治疗去骨瓣减压术后皮瓣下积液的体会

李险峰

【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)5-0114-02

【关键词】去骨瓣／皮下积液腰大池引流

神经外科临床工作中常遇到去骨瓣减压术后皮瓣下积液的患者,多经加压包扎，或穿刺抽吸等处理好转或消失，但有少数患者为顽固性积液，积液通常形成囊壁包裹，穿刺抽吸后很快重新出现，临床上处理较为棘手，往往需要采取分流手术或者颅骨修补时切除囊壁等处理[1]。有部分病人积液在术后3月内早期出现，此时不适宜行分流或者手术治疗，对2007年1月-2010年4月本科收治的13名此类患者我们采取腰大池置管引流治疗，效果良好，现报道如下。

1临床资料

13例患者中男性9例，女性4例，年龄23岁～55岁，平均42岁。均行开颅血肿清除加去骨瓣减压术，其中颅脑外伤11例，高血压性脑出血2例，发现皮瓣下积液的时间为术后0.5月～3月之间。

所有病例均见皮瓣外膨，经CT证实皮瓣下积液，且积液量大，对皮瓣及颅内造成压迫。最初均采用加压包扎，穿刺抽吸或积液腔引流等方法处理，效果欠佳。改用腰大池持续蛛网膜下腔引流，引流同时头部适度加压包扎，调节引流管高度控制每日引流量在100ml～300ml∕24h，使皮瓣平或略低于骨窗平面。引流时间在5d～18d。

2结果

本组13例中7例一次置管拔管后痊愈，观察积液明显减少或消失；6例拔引流管后复发，其中1例引流14d后拔管，观察积液逐渐增加，半月后再次置管引流10d后好转，1例行囊壁腹腔分流术治愈，4例在病程达3月后行颅骨修补加囊壁切除术治愈，其中1例合并脑积水同时行侧脑室腹腔分流术。

3讨论

脑出血疾病行去骨瓣减压术时，为达到减压效果，硬脑膜多未缝合，或与周围肌筋膜行减张缝合，脑脊液容易渗透到硬脑膜外，头皮下，发生皮瓣下积液。积液少者无需特殊处理，观察其变化看其能否自行吸收；积液多者引起皮瓣张力高甚或压迫颅内者，往往需要行穿刺抽吸或者积液腔直接引流处理，对于此类处理无效者，多需要行后期分流或者修补颅骨缺损时切除囊壁处理。但因为颅脑出血术后，除了病情重，对患者身体各机能损伤大，恢复慢之外，还因脑脊液多呈血性，且蛋白成分高，还有切口愈合等问题，故使得分流或修补手术受患者恢复状况以及时间限制。修补手术多需在开颅手术3月后进行，分流亦需待脑脊液蛋白血猿煞趾米侥苄惺质踔瘟疲裨蛉菀锥鹿苤路至魇О堋５嵌杂谡庵衷缙?月内顽固性皮瓣下积液量大者，往往会对皮瓣和颅内造成压迫，如处理不当不仅不利于病情恢复，对后期手术治疗同样受到影响。而此时选用腰大池持续引流使得脑脊液循环更符合生理特点，降低皮瓣张力后有助于积液腔囊壁或者硬膜破口的贴覆，部分患者可以治愈，引流未治愈者因缓解了积液对组织的压迫，促进了病情的恢复，可以缩短病程为后期可能的手术治疗起到帮助作用。

关于腰大池引流治疗顽固性皮下积液的效果，可能因为病例数量少，作者观察其治愈率仅53.8%，低于相关文献报道率[2-4]。但即便对于引流后复发者，作者认为腰大池引流仍然有其积极意义，其重点在于可以缓解积液对于皮瓣和脑组织的压迫，降低颅压，为术后病情恢复创造条件。由于目前引流管材质的改进及术后护理的进步，我们最长的引流时间可以达到18d，并且在拔管后可以更换椎间隙穿刺点做二次穿刺，极大的缓解了积液对皮瓣及脑组织的压力，也能够为后期的修补分流争取时间，特别是对于3个月内发生皮下积液的患者。

腰大池置管引流方法操作简便，各级医院均可以开展，操作时应注意严格无菌。术后控制好每日的引流量，通过观察骨窗皮瓣张力情况调节引流量；观察脑脊液的性状，定期取脑脊液送常规及生化检查；对于引流时间较长者还应取脑脊液松培养，防止颅内感染的发生，酌情选用抗生素。

因为皮瓣下积液处理有时较为困难，影响患者恢复，后期的分流以及治疗措施家属及患者有时难以接受，故开颅去骨瓣减压手术时应尽量避免此并发症的发生。复习几例患者的CT影像资料，有4例患者术后出现皮下积血，故我们认为术中注意止血，特别不应疏忽皮下止血，可能会减少此并发症的发生率。同时硬脑膜勿过度电凝，术中尽量避免打开脑室，依据术中情况，应尽量减张缝合硬脑膜，不应直接将硬膜旷置，术后如病情允许，可以行腰穿释放血性脑脊液，其目的在于可以促进脑脊液的生理循环，降低颅压，缓解皮瓣区张力，亦可能对避免出现皮下积液有帮助。

参考文献

[1]张晓东,池京洋.去骨瓣减压术后顽固性皮瓣下积液的处理[J].第三军医大学学报,2009,31(4):370-371.

[2]陈宝智,王鹏程,陈建龙等.腰池置管引流治疗颅脑手术后皮瓣下积液和切口漏液[J].海南医学,2001,12(9):29.

[3]吴进松,赵勇刚,程小兵等.后颅窝肿瘤术后皮下积液的原因及防治[J].河南科技大学学报（医学版）,2007,25(4):273-274.

[4]马法，梁俊君，刘常权等.去骨瓣减压术后皮瓣下积液的治疗[J].中国现代神经疾病杂志,2008,8(4):364-365.