小切口阑尾切除术临床应用浅析

张晓东

作者简介：张晓东(1971.5-),男，本科，主治医师，从事普外科疾病的诊治。

【摘要】目的:探讨小切口阑尾切除术的适应症和临床应用效果。方法:回顾分析2007年3月至2010年10月86例在硬膜外麻醉下行小切口阑尾切除术患者的临床资料，分析总结阑尾切除采用小切口手术方式的适应症和临床效果。结果:86例阑尾炎患者，均成功进行了手术治疗，术后均康复出院，其中79例成功进行了小切口阑尾切除术，其余7例行延长手术切口。小切口手术患者术后疼痛轻，恢复快，外形美观。结论:单纯阑尾炎和大多数化脓性阑尾炎皆可采用小切口阑尾切除术，此种手术方式术后疼痛轻，恢复快，住院时间短，外形美观。

【关键词】小切口阑尾切除术；适应症；临床效果

【中图分类号】R656.8【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2010）10-0057-01

阑尾炎是普外科最常见的疾病，经保守治疗无效或者有手术指征者常需行阑尾切除术。自McBurney首次使用麦氏切口行阑尾切除术100多年来，该手术切口被视为经典切口，一直沿用至今。随着社会发展和医学进步，大多数患者对皮肤切口大小及外观提出更高要求[1]。因此，从2007年3月至2010年10月我院普外科对86例阑尾炎患者采用小切口手术方式，取得很好的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料:选择2007年3月至2010年10月我院普外科收治的86例阑尾炎患者，其中男性47例，女性39例，年龄，14~62岁。患者临床表现为急性阑尾炎症状为转移性右下腹疼痛或右下腹痛、麦氏点压痛、反跳痛，血常规检查白细胞升高、中性偏高，慢性阑尾炎患者右下腹疼痛反复发作，借助B型超声/钡灌肠检查能排除回肓部其它疾病或女性妇产科疾病。且所有病例均经手术后病理报告证实。

1.2手术方法:患者在T12-L1或T11-12间隙行连续硬膜外麻醉，麻醉效果满意后常规消毒铺巾，手术床左倾斜15~30°，以便良好暴露回盲部。取脐下三横指与右侧腹直肌外缘交界处为起点向外横行切口3~4cm或者右下腹麦氏切口1.5~3.0cm。对麦氏切口依次切开皮肤、皮下脂肪，若有出血可先用血管钳钳夹，进腹前松开，大多均能有效止血。用食指裹上湿纱布将浅筋膜深层钝性分开，切开腹外斜肌腱膜，常规分开腹内斜肌和腹横肌，打开腹膜，并用直血管钳依次将腹膜提起与护皮纱布垫钳夹固定，作为护皮的重要步骤。若脓液较多，应迅速将脓液吸出，以免脓液外溢污染切口。将大网膜和小肠推向内上方，并用湿纱布保护和隔离，暴露回盲部，顺结肠带找到阑尾，若阑尾探寻困难，用两把大无齿镊沿结肠带在腹内交替向上推送向盲肠顶端追踪寻找出阑尾，较松驰的粘连可用手指钝性分开，对致密粘连，则用血管钳钳夹切断结扎，若有明显脓液，需同时用无菌注射器抽取少许，术后送脓液培养加药敏。缝合腹膜后，常规用稀碘伏冲洗切口，并用干纱布吸干残留液。逐层缝合切口，其中皮下脂肪层与皮肤常规做一层缝合。术后根据阑尾炎严重程度和手术处理的满意度给予合理有效的抗生素。对诊断上有一定疑问或估计阑尾已穿孔，采取经右下腹经腹直肌切口，切口长约3~4cm，手术处理方式同上。

2结果

86例阑尾炎患者，均成功进行了手术治疗，大部分患者术后24h即可床活动，术后6~32h胃肠功能大多恢复，并可给予少量流质饮食。其中79例成功进行了小切口阑尾切除术，其余7例行延长手术切口，术后伤口一期愈合84例，2例有轻微感染，经抗生素治疗和红外线照伤口后顺利愈合。小切口手术患者术后疼痛轻，恢复快，外形美观，患者对医疗服务的满意度非常高。

3讨论

阑尾炎是普通外科常见病症，1886年Rize首先命名，由于阑尾管腔狭窄，根部开口小，且为一盲管结构，系膜短小，常使阑尾弯曲成弧形，使其更易堵塞，阑尾动脉为回肠动脉的终末支，在炎症刺激下，动脉易痉挛，血运障碍明显，若不及时治疗，肠壁易水肿、坏死[2]。手术治疗阑尾炎是一种重要方法，自1889年Mcburney提出手术治疗本病以来，6cm左右的麦氏切口行阑尾切除术一直被认为是经典的手术方式，但自从20世纪90年代微创技术在外科领域的开展，患者对手术切口的要求也越来越高。

小切口无需切断腹直肌鞘，可避免纵行血管神经的损伤，减少病人术后疼痛，促进早期恢复，减少了肠粘连和肺部感染的发生率，而且切口显露范围小，瘢痕纤细，符合病人美观的要求和外科微创化的理念。但切口的长短也应结合病人体征及腹壁厚度等综合因素加以考虑，一味地追求切口的短小会失去小切口自身的优势[3]。术前诊断须明确，根据患者病史、症状、体征、实验室检查和辅助检查，同时要排除其他疾患，如内科(急性胃肠炎，右下肺肺炎，肠结核，肠系膜淋巴结炎等)、外科(消化性穿孔，急性胆囊炎，泌尿系结石等)、妇科(宫外孕，卵巢黄体破裂，滤泡破裂等)、结肠疾病等。选择小切口手术患者，应选择发病时间短，炎症反应轻，术中易于分离，患者中度肥胖以下，年轻、体质好，腹壁较薄利于暴露者。怀疑阑尾类癌及回盲部肿瘤或阑尾炎合并弥漫性腹膜炎、妊娠期阑尾炎、过度肥胖者，勿盲目使用小切口，且对小切口切除阑尾无经验的医师或操作极为困难时不可盲目强求。

小切口阑尾切除术的优点[4]：①切口明显小于麦氏切口6cm的长度，腹壁创伤小，疼痛轻微；②缝线少，伤口早期对合，减少空腔存在时间和减少渗出，少缝合亦减少异物，缩短手术时间，细菌不易繁殖，切口不易积液，切口感染等并发症少；③术后病情恢复快，住院明显缩短，以微小切口完成手术者平均住院4~5天；④手术不需特殊设备，技术操作简便，具有一般阑尾手术经验的外科医师均能施行；⑤切口短，疤痕细小，外形美观；⑥不增加患者费用。

行小切口阑尾切除过程中，要注意以下问题。良好的麻醉可以保证术中肌肉松弛，伤口伸缩性大易于暴露是手术成功的前提。操作时应注意：①皮肤、皮下切口长约1.5~3cm，切开腹外斜肌腱膜可稍大，皮肤切口、分离腹内斜肌、腹横肌时一定要在垂直腹壁下直视进行，切勿上下左右水平移位切口位置，不利于寻找阑尾。切开腹膜前用小拉钩上提腹肌，使腹膜与腹膜腔内脏器分离，然后钳夹腹膜上提查无腹内脏器与腹膜粘连后切开腹膜。②注意腹膜切开后外翻，保护切口，避免伤口污染，估计有炎性渗液或脓液时，应使用吸引器或无菌纱布沾净渗液，尽量缩短伤口与空气及腹膜炎性病变接触的时间。③术中操作轻柔，对皮下组织肌肉牵拉适可而止，力求组织创伤最小。④寻找阑尾的方法看到大网膜时，因大网膜可作为腹腔卫士包裹病变阑尾，向对侧推移就可能显露；寻找盲肠、升结肠带交汇点找到病变阑尾；寻找回肠顺行找到回盲部找到病变阑尾；伸出食指顺侧腹壁向下触及条索状、质硬病变阑尾勾出；有时乙状结肠会跑到右下腹误认为盲肠、升结肠，需注意鉴别。⑤若伤口组织污染，可冲洗伤口，且在缝合腹外斜肌腱膜后对皮肤、皮下受损组织给予清创以便达到一期愈合。

参考文献

[1]贾忠.小切口切除阑尾治疗体会.医学研究杂志,2007,36(10):69-71

[2]昊宏树,贾忠.小切口成功切除阑尾118例的治疗体会.中华医学全科杂志,2004,3(3):19-20

[3]李荣霖.小切口阑尾切除术76例.中国实用医刊,2008,35(13):64

[4]李金华.微小切口阑尾切除术的治疗探讨.中华医学实践杂志,2007,6(5):453-454