膀胱全切回肠代膀胱术围手术期临床护理

史蕙

【摘要】目的分析和探讨腹腔镜下膀胱全切除回肠代膀胱术患者的护理措施。方法以我院2014年2月至2014年12月收治的采用腹腔镜下膀胱全切除原位回肠代膀胱术治疗的10例膀胱癌患者为研究对象，回顾性分析其临床资料，分析并总结护理要点。结果本组10例进行手术治疗的患者平均手术时间为（7.8±1.6）h，平均出血量为（386.5±23.6）mL，患者无1例出现并发症，病情比较稳定，治疗效果良好。结论膀胱全切回肠代膀胱术是临床一种疗效确切的理想的膀胱替代术，手术损伤小，恢复较快，充分的术前准备以及精心的术后护理以及患者恢复期代膀胱功能性训练是确保手术成功的关键因素。

【关键词】膀胱全切除术；回肠代膀胱术；护理；体会

膀胱癌是泌尿系最常见的恶性肿瘤，其治疗以早期手术为主。我院泌尿科于2014年2月至2014年12月对10例膀胱癌患者实行了膀胱全切回肠代膀胱术。膀胱全切正位回肠新膀胱术可保留下尿路的贮尿和控制排尿功能，是未累及膀胱颈和尿道的浸润性膀胱癌的首选治疗方法。近年来，随着腹腔镜手术器械不断完善，在腹腔镜手术技巧训练和经验积累的基础上，国内外相继开展了腹腔镜膀胱全切正位回肠新膀胱术。该手术在保留膀胱容量的同时，保留了尿道外括约肌和正常的排尿途径，避免了尿流改道所致的并发症和生活不便。从患者术后恢复来看，疗效满意，现将其护理体会介绍如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组患者10例，其中男8例，女2例；年龄55-68岁，平均年龄58.8岁。术前膀胱镜检查均发现为多发性肿瘤，磁共振成像(MRI)提示为12期肿瘤，病理学诊断为膀胱移行细胞癌(Ⅱ级)。

1.2手术方法

患者在手术中采用全麻，截取一段长约50~70cm回肠段，将其子段排成M型，先缝合浆肌层，再沿系膜缘纵行切开肠管，相邻的肠片采用全层连续锁边缝合，在M形肠片的两顶角处开一小切口，和输尿管吻合。M形肠片进行左右对折缝合呈球形膀胱，在其正下方开1cm切口，和尿道吻合，为何尿道和新膀胱底部的切口，沿尿道插入输尿管和气囊，切口进行常规的缝合。

2护理体会

2.1术前护理

2.1.1心理护理：本组膀胱肿瘤患者由于对腹腔镜膀胱全切正位回肠新膀胱术缺乏必要的了解，过分注重手术预期效果的不确定性，对术后尿控功能的恢复缺乏信心，术前均不同

程度存在焦虑、烦躁、恐惧心理。针对这些心理特点，运用沟通技巧，从腹腔镜手术的微创优势人手。向病人作好安慰解释工作，争取病人的主动配合以及增强战胜疾病的信心。心理

护理的内容主要包括：1)积极手术治疗的意义：针对膀胱肿瘤的危害进行必要的健康教育，阐述手术对延长生存时间和提高生活质量的意义，使其树立战胜疾病的信心。2)腹腔镜手

术相对传统开放手术的微创优势：腹腔镜手术在新膀胱容量、内压、残余尿量、上尿路功能及肿瘤根治切除方面与开放性手术效果相当。其优势体现在出血少，肠道功能恢复快，并发症少，术后尿控率高。

2.1.2肠道准备：术前5d开始口服甲硝唑，每天3次，每次2片；术前5d给低渣半流质饮食；术前3d予全流质饮食。术前禁食、禁饮12h，术前1d晚行大量不保留灌肠，术晨行清洁灌肠，留置胃管胃肠减压。

2.1.3其他准备：根据生化检查结果及时纠正水电解质及酸碱失衡，纠正贫血及低蛋白血症，改善患者全身营养状况，提高患者对手术的耐受力。此外，术前备血600ml。

2.2术中配合要点及护理

2.2.1体佗准备：患者人室先取平卧位，在左上肢建立静脉通路进行全麻诱导插管，配合麻醉医师做锁骨下静脉穿刺，待麻醉满意后满足手术需求取膀胱截石位。

2.2.2巡同护士与洗手护士认真清点器械、敷料，填写好巡回记录单，术中严格液体管理，密切观察生命体征，出血量及出入液量，妥善将电刀负极板贴在臀部肌肉丰富的部位，及时凋整灯光，保证术野清晰。

2.2.3洗手护士必须掌握膀胱全切原位回肠新膀胱术的手术步骤，注意力集中，熟练准确传递器械及缝合针线。除协助术者作好消毒铺单等常规工作外，应备好0．05％醋酸洗必泰液、输尿管导管、盆腔引流管、输尿管支架管。严格无菌操作，注意保持术野干燥。

2.3术后护理

2.3.1密切观察病情变化：应密切观察T,P,R,BP的变化。经常询问患者，观察患者的意识情况及各引流管的引流情况，准确记录24h出入量，并向患者及其家属宣教各管道的放置位置、目的、放置时间及护理注意事项，以取得配合与理解。

2.3.2术后导管护理：①双侧输尿管支架：此导管一旦脱落即难以重置，所以需要牢固固定并妥善处理，防止出现脱落或引流不畅。如果出现引流不畅的现象，应当自腹壁处向外逐渐挤压引流管。为防止逆行感染，引流管一般不做冲洗，若有堵塞引流管则需在无菌条件下生理盐水低压冲洗。记录患者24h引流量，在术后2周实行造影，确认双侧输尿管通常、吻合口无异常后拔除引流管；②回肠膀胱造瘘管：回肠黏液较多，容易导致引流管堵塞不畅，造成吻合口现尿漏并减缓愈合。术后可用5％的碳酸氧钠液250ml冲洗新膀胱，以此减少黏液的分泌。③导尿管：2次/d使用Ⅲ型安尔碘擦洗尿管和尿道外口，每周2次更换尿袋，防止逆行感染。在患者恢复饮食后，应指导患者每日多饮水，使尿量保持在2000ml/d以上，可加快新膀胱功能的恢复。术后3周拔除尿管，观察患者排尿情况并指导患者进行排尿功能训练；④双侧盆腔引流管：观察引流液的色，质量，引流液较多时应警惕漏尿现象，加以排查。盆腔引流管一般术后l周拔除；⑤胃管：观察胃管引流是否通畅、负压吸引器吸出液的量、色等，观察并询问患者是否腹胀、腹痛。术后1d患者无腹胀等现象可拔管。

2.3.3饮食护理：术后严格禁食，向患者解释禁食的目的及意义，以取得患者的配合。待肠蠕动恢复后可进食流质饮食。忌食生、冷、硬及刺激性食物，禁食期间应静脉补充水分和营养，维持电解质平衡。

2.3.4积极预防并发症：(1)肺部并发症：翻身后拍背，以助痰液排出；每日行雾化吸入2次，以稀释痰液；按医嘱合理使用祛痰剂和有效的抗生素治疗；嘱患者注意保暖，避免受凉。(2)上消化道应激性溃疡：应警惕患者是否有恶心、呕吐及上腹部不适症状，可酌情使用泵抑制剂。向患者多做解释工作，缓解其紧张情绪。(3)泌尿系感染：患者术后留置多种引流管，在护理操作时严格无菌，加强引流管护理，保持引流通畅，各管尽早拔除，以降低感染几率。

2.3.5新膀胱控尿功能的训练控尿功能训练是本术式的关键，加强患者新膀胱控尿功能的训练，有助于预防和减少并发症的发生，是保证手术疗效，减少近期和远期并发症的关键。

控尿训练的主要内容是Kegel盆底肌锻炼，有作者01报道Kegel法可明显提高盆底肌收缩的峰值和平均压力，显示出骨盆肌强度的客观改善，可用于预防和治疗盆底肌肉薄弱所致的尿失禁。本维20例患者行腹腔镜膀胱全切正位回肠新膀胱术后6个月日间／夜间尿控率为95％／80％，无排尿困难及尿失禁。新膀胱尿流动力学检查结果：最大尿流率为(17．2土4．8)ml／s，新膀胱容量、内压、残余尿量平均分别为276ml、19．1cmH20、45m1．较客观地说明了盆底肌锻炼对恢复控尿功能的作用。需要强调的是，应与出院患者保持联系并经常沟通，以便于坍调、指导纠正患者继续进行盆底肌锻炼，增强训练的动力、耐力，可巩固住院期间控尿功能训练的效果。

3讨论

膀胱全切用回肠或结肠做成储尿囊，在原位替代膀胱，是一种理想的尿流改道术式。具有以下优点：①容量大(400～500m1)，贮尿压低，有可靠的抗返流机制，顺应性好，良好的排窄能力，手术相对简单并发症少，无远期代谢异常等。②基本上使患者恢复了生理排尿。③永远摆脱了配戴尿袋的束缚，极大的提高了患者的生存质量。总之，良好的嗣手术期护理是手术成功的重要组成因素，使患者能够更好的耐受手术，从而安全的度过围手术期。

参考文献

[1]刘慧,罗慧,刘光娥,等.腹腔镜下膀胱全切除原位回肠代膀胱术患者的护理[J].中国实用护理杂志,2007,23(30):26-28.

[2]EijernlanPC，SchurmansJR，HopWC，etal_MorbidityandqualityoflifeinpatientswithortbotopicandbeterotopiccontinenturinarypersionCJ]．Urology。1998，5l(1)：51—6．

[3]郑显平,孙守田,景雪冰,等.膀胱全切除回肠代膀胱术的护理[J].中华现代护理杂志,2010,16(28):3420-3421.

[4]卜彩英,郭燕平,陈香玉,等.腹腔镜下膀胱全切除原位回肠代膀胱术病人的围手术期护理[J].中国美容医学,2011,20(z2):202-203.

[5]SwartAM，HagertyJ，CorstiaansA，eta1．ManagementoftheVeryWeakPelvicFloor．IsthereaPoint?cJ]．IntUrogyneco]J，2002，13：346348．

[6]Meyeriv，DrakeB，BooterJ，eta1．Athree--centreexperienceofortbotopicneobladderreconstructionafterradicalcystectomy：ini—tialresultsEJ]．BJUInt，2004，94(9)：l31721．

[7]卫丹.膀胱切除原位回肠代膀胱术的护理[J].护理实践与研究,2010,7(21):61-62.

林燕文,雷向华.膀胱全切除原位回肠代膀胱术病人的围术期护理[J].全科护理,2010,8(22):2016-2017.

[8]谢秀梅,葛淑萍.膀胱全切回肠代膀胱术患者的围术期护理[J].医学信息(上旬刊),2011,24(4):2380.

[9]SorcirdA，TuerkI．Laparoscopicradicalcystectomywithilealcon—duiturinarypersionEJ]．UrolOncol，2004．22(2)：14952