浅析关节囊紧缩成形术

包广天

【摘要】目的：探讨关节囊紧缩成形术的适应症和手术方法。方法：临床应用关节囊紧缩成形术进行治疗，并观察其治疗效果。结果：本手术可作为一种补救性手术措施。依据关节囊前、后壁的松弛程度及主要脱位方向，确定手术采用前方或后方入路。麻醉多用静脉全麻或高位硬膜外麻醉。结论：关节囊紧缩成形术是治疗肩关节疾病的有效手段，值得在临床推广使用。

【关键词】关节囊紧缩成形术；骨科；手术

1适应证

由NeerⅡ于1980年首先采用盂肱关节囊紧缩和囊壁加强缝合术（inferiorcapsularshift）用于治疗盂肱关节前下方及多向性不稳定。多适用于：盂肱关节下方及多方向性不稳定，经1年以上非手术治疗无效者。排除精神性因素，确定因肩关节手术后尚存在解剖学等方面的关节不稳定因素，本手术可作为一种补救性手术措施。依据关节囊前、后壁的松弛程度及主要脱位方向，确定手术采用前方或后方入路。麻醉多用静脉全麻或高位硬膜外麻醉【1】。

2前方入路手术步骤

2.1体位及暴露方法

仰卧位，头端升高20°，患肩后方垫高，肩部略向后下垂。肘以下前臂用无菌巾包裹，患肩及肢体在术中可采取不同位置便于进行显露与操作。肩前方Oilier切口。沿三角肌纤维方向切开肌膜，披裂三角肌，显露肩峰下间隙。切开肩峰下滑囊壁，暴露肩胛下肌，喙突及喙肱肌、肱二头肌短头的联合肌腱，肱骨大、小结节及肱二头肌长头腱。

2.2关节囊形成术

如存在盂肱上、中韧带的松弛或裂隙，应先做对边缝合修补。肩胛下肌腱在小结节止点的近侧0.5cm处垂肌纤维方向纵形切断肌腱厚度的1/2，并向近侧游离，直至越过肩盂颈部，形成肩胛下肌浅层肌瓣。深部1/2厚度的肩胛下肌连同纤维关节囊前壁一起在肱骨解剖颈的附着部作前、下、后部关节囊的切断。切断下方及后部关节囊止点时，可使肩关节外旋并屈曲，易于显露和操作。应避免损伤关节囊下方的腋神经。在前关节囊壁中部，顺关节囊纤维方向，由内上向外下斜形切开，形成上、下2个关节囊瓣。在肱骨解剖颈前一部做浅槽，使下方关节囊瓣向前上提拉收紧，外缘缝合固定于肱骨外斜颈骨槽内。上方关节囊瓣向前下交叉收紧，重叠加固缝合于下侧囊瓣表面，防止肱骨头向后方或前、下方脱位。取肩关节内旋位，使肩胛下肌浅层肌瓣重新缝合于小结节的近侧。缝合肩峰下滑囊，闭合切口。

2.3术后处理

在麻醉清醒之前用“Stock-inetteVelpeau”绷带法固定患肩。48h后改用颈腕吊带或三角巾悬吊固定。2~3周后开始在屈腰位做肩关节的摆动运动。6周之后方可作上举和外旋运动【2】。

3后方入路手术步骤

3.1体位及显露方法

侧卧位，患侧在上，躯体略向前倾，肘以下前臂用无菌巾包裹，患肢游离于手术野。

3.2切口

沿肩胛冈作一横切口，10~15cm。显露三角肌后部，自肩胛冈上切开骨膜，剥离三角肌后部附着。在相当于盂肱关节间隙部位，沿三角肌纤维方向纵形披裂三角肌，分别向内、外翻转三角肌肌瓣，显露冈下肌和小圆肌。

3.3后关节囊壁成形术

识别冈下肌与小圆肌间隙，于盂肱关节间部位切断冈下肌腱1/2厚度，并向大结节方向游离形成浅层冈下肌肌瓣，向外侧翻转。于大结节背侧的内缘切断冈下肌腱深部1/2肌腱止点，在肌腱深面与后关节囊之间进行分离，抵肩盂颈内侧1~2cm处。应注意避免损伤肩胛上神经冈下肌支。使冈下肌深层肌瓣向内翻转，向下牵开小圆肌，充分显露盂肱关节背侧关节囊。在肱骨解剖颈部切断盂肱关节囊后部及下部附着处。切断上部关节囊时可使肩关节内旋并略前屈，切断后下部关节囊时使肩关节外展与外旋并略后伸。应注意保护关节囊下方通过的腋神经。在切开的后关节囊中点，沿囊壁纤维方向向肩盂颈部作横向“T”形切开，形成上、下两个关节囊瓣。

使上关节囊瓣向后下拉紧，外缘缝合固定于大结切后方的关节囊残端或固定于解剖颈部预制的骨槽内。下关节囊瓣向后上提拉、收紧（此时腋部关节囊皱襞消失），关节瓣的外缘缝合固定于远侧关节囊残端上或直接固定于解剖颈的骨沟内。上缘重叠加固缝合于上部关节囊瓣表面。使浅层冈下肌肌瓣由外侧向内翻转，覆盖于紧缩的后关节囊表面，其内缘缝合于肩胛盂颈的背侧，使后关节囊囊壁得到加强。深层冈下肌肌瓣由内侧向外翻转，覆盖于浅层冈下肌肌瓣表面，其断端重新固定于大结节近侧。三角肌上缘缝合于肩胛冈骨膜上，对边缝合三角肌的纵形披裂。缝合皮下筋膜层与皮肤。术后处理。麻醉清醒后采取坐位用肩人字石膏固定患臂于体侧，肩关节外旋20°~40°，保持肱骨头上提的位置。石膏固定4周后去除，开始作肩关节功能的康复训练。

4注意事项

上述两种手术入路，均应使盂肱关节的前方或后方得到充分暴露。三角肌的披裂或自肩胛冈上往下翻转，均应达到足够的范围。切断肩胛下肌腱或冈下肌腱厚度的1/2，并使之分别向近侧或远侧游离，形成1/2厚度的肌瓣，在技术操作上比较困难，可以先用两枚细钢针由上而下或由下而上，于肌腱近、远侧部位分别贯穿肌腱厚度的中点，随后分别导入有槽探针，使二槽相对，用手术刀片在二槽针之间平行切割，再按手术要求分别在小结节近侧0.5cm处切断肩胛下肌浅层1/2肌腱或在肩盂颈背侧切断冈下肌腱浅表1/2肌腱，使肌瓣的游离相对比较正确。在紧缩缝合关节囊前壁或后壁时，应充分利用肱骨头内旋或外旋等不同体位，以利操作。在游离盂肱关节腋皱襞侧时，可用一骨膜剥离器插入盂下，以保护腋神经免受损伤。

参考文献

[1]黄公怡，王晓滨.肩关节创伤的治疗进展[J].中华创伤骨科杂志，2004，06（01）：20—26.

[2]王予彬，王惠芳，董善国，等.创伤性肩关节前不稳定的诊断与治疗[J].感染.炎症.修复.2000，01（01）：20—22.