探讨显微手术治疗大脑中动脉瘤

王鹏

【中图分类号】R739.41【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）26-0100-03

【摘要】目的是探讨显微手术治疗大脑中动脉瘤的临床治疗。方法回顾性分析34例显微手术治疗大脑中动脉瘤的临床资料。结果所有病例均实行显微外科手术，其中行动脉瘤夹闭25例，夹闭加包裹7例，动脉瘤包裹2例。术后严重血管痉挛9例，重残8例，死亡2例。结论充分的术前评估、准备和合适的手术入路选择是显微外科手术成功治疗大脑中动脉瘤的基础和保证。

【关键词】显微手术大脑中动脉瘤

大脑中动脉瘤（middlecerebralarteryaneurysm,MCAA）是常见的颅内动脉瘤，约占颅内动脉瘤总数的20%，部分MCAA，特别是宽颈及伴有颅内血肿的MCAA不适合血管内介入治疗，因此显微外科手术治疗仍是MCAA重要的治疗手段。由于MCAA破裂后容易形成颅内血肿，是大脑中动脉供血区域缺乏侧支循环，所以MCAA较其他部位动脉瘤治疗预后要差。我院2006—2010年共完成MCAA显微手术34例。总结如下：

一对象与方法

1．一般资料

回顾性分析2006—2010年经显微手术治疗的34例，共40枚动脉瘤，其中男18例，女16例，年龄34-68岁，平均51岁。

2．临床表现

34例均以动脉瘤破裂出血为首发症状，合并有偏瘫10例，失语8例，癫痫7例，头痛20例。手术前Hun-Hess分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级9例，Ⅲ级8例，Ⅳ6例。

3．影像学检查

本组34例均行头颅CT检查，CTA检查34例，DSA检查12例。CT显示动脉瘤破裂出血的形成有：1、局限或弥散性蛛网膜下腔出血20例；2、脑内血肿或外侧裂血肿14例。动脉瘤部位：主干动脉瘤10例，分支部位动脉瘤22例，大脑中动脉远端2例，其中8例为多发动脉瘤，分别合并对侧前交通、后交通动脉瘤。其中CTA诊断颅内动脉瘤是诊断颅内动脉瘤的一种快捷、安全、操作简便的方法［1］。CTA作为诊断颅内动脉瘤的筛查手段，在CTA未发现动脉瘤的情况下行DSA检查。

4．显微手术治疗

经翼点入路。（1）对局限性或弥散性蛛网膜下腔出血采用外侧裂内侧途径，显微镜直视下首先开放外侧裂池、颈内动脉池和终板池，切断颈内动脉起始部增厚的蛛网膜，显露颈内动脉分叉部和M1段，进而游离M2段及分支，显露和夹闭动脉瘤，必要时可先暂时阻断M1段血流，再夹闭动脉瘤。（2）对脑内血肿或外侧裂血肿，首先沿外侧裂方向切开额下回或颞上回皮层清除血肿，以达到脑内减压，清除血肿时保留动脉瘤周围的部分血肿，防止动脉瘤破裂，清除血肿后若颅内压仍减压不充分，可切除部分颞极（6例），或行脑室穿刺释放脑脊液（2例），待脑组织充分塌陷后牵开额叶和颞叶，显露颈内动脉M1段极其分叉部，开放M1段周围的蛛网膜，显露其外侧的颞极动脉、颞前动脉和内侧豆纹动脉，必要时阻断M1段，沿额叶侧锐性切开侧裂池远端的蛛网膜，分离M2段上下主支和动脉瘤瘤颈，夹闭动脉瘤。若术中发生动脉瘤破裂，用暂时性动脉瘤夹阻断M1断近端血流以控制出血，再分离夹闭动脉瘤。

二结果

动脉瘤夹闭25例，夹闭加包裹7例，包裹2例。结果优良24例，重残8例，死亡2例。

术后复查头部CT及血管成像

三讨论

1.局部解剖

大脑中动脉主干长约14-16mm，从内侧壁发出豆纹动脉供应无名质、前联合外侧部、壳核、尾状核、内囊等，分支变异很多，手术应注意避免损伤，大脑中动脉动脉瘤按其发生部位分为3种类型:①近端动脉瘤，位于靠近颈内动脉末端的M1段，占10%-15%，与额颞动脉、颞前动脉或豆纹动脉穿支相关②分叉处动脉瘤，最常见，占80%-85%，位于大脑中动脉第一支分叉部，与血流动力学有关，因为分叉部易受血流冲击，这些动脉瘤的指向多与血流冲击方向一致③远端动脉瘤，不常见，多与感染等有关。

2.术前病情评估与手术时机的选择

大脑中动脉瘤破裂后应根据患者的临床状况，有否颅内血肿和影像学中动脉瘤与载瘤动脉及其分支的关系综合分析，选择合适的手术时机及手术方法［2］，90%以上的患者入院时已有动脉瘤破裂出血，多数伴有进行性意识障碍且较其它部位动脉瘤易于形成颅内血肿，需紧急手术，可在清除血肿的同时处理动脉瘤，对于Hunt-HessⅠ-Ⅲ级、不复杂的动脉瘤，应尽早手术治疗，以免动脉瘤再次破裂，对于Hunt-HessⅣ级、病情危重的患者尽管预后差，死亡率和致残率高，但是紧急手术清除血肿和动脉瘤夹闭有可能挽救患者的生命［3］。目前选择时机已不单单依靠临床分级，只要有足够的手术技巧和手术经验，早期手术和晚期手术的危险性是一样的。早期手术在清除血肿的同时夹闭动脉瘤，可使15%-34%的病人获得良好效果［4］。早期清除颅内血肿可清除占位效应，从而降低颅内压，减少继发性损害，清除蛛网膜下腔的血肿及其分解产物，有利于预防迟发性脑血管痉挛（急性期破裂动脉瘤致死或致残的主要原因），可预防和控制急性梗阻性脑积水。

3.手术方法及入路的选择

3.1外侧裂入路病人侧卧位，头部向健侧偏转45度并轻度向后倾斜，采用标准的翼点开颅，打开硬膜后进入外侧裂有两种途径①从外侧裂的内侧开始，自颈内动脉分叉处沿大脑中动脉向远端解剖找到动脉瘤，具体步骤：先向内侧牵开额叶外侧底部，显露视神经及颈内动脉，再打开视交叉池和内侧颈内动脉池，放出脑脊液，额下放置牵开器，显微镜下进一步打开越过视神经和颈内动脉近端的蛛网膜，电凝外侧裂内侧面的额颞叶间的桥静脉，从内至外充分打开外侧裂，沿颈内动脉逐步向远端解剖，直至显露大脑中动脉的分叉处，继而分离M1段，在解剖M1段时应在它的下方分离，因为动脉瘤通动常位于它的后上方，当发现脉瘤时必须小心分离，不要过分牵拉额颞叶，否则可引起动脉瘤破裂，或术后发生脑肿胀。发生于M1段的动脉瘤通常较小，解剖的关键是动脉瘤颈，不必要充分暴露动脉瘤颈，当瘤颈处的穿通支被分离后即可放置动脉瘤夹。②从外侧裂的外侧开始，在外侧裂浅静脉的额叶侧切开蛛网膜，逐步向内侧分开外侧裂，在其中找到大脑中动脉的分支，循之逆向分离，直至显露出动脉瘤，以后操作及注意事项与内侧途径基本相同。

3.2颞上回入路病人仰卧位，先向健侧偏转约60度并轻度向后倾斜，切口从颧弓水平耳前开始，至耳上稍稍向后弯曲，在旋转向前离中线约2-3cm的发迹边缘，切除翼点和蝶骨嵴的外侧部分，打开硬膜，颞上回的切口在侧裂后约1cm，与侧裂平行约2-3cm，放置自动牵开器及手术显微镜，边吸边电凝，沿皮层切口逐步向内深入，进入脑岛上方侧裂的顶端，并沿着它向内侧动脉瘤区解剖，为避免伤及动脉瘤顶，先辨别MCA的两个主要分支（额支和颞支）的一支，从远离动脉瘤的一侧分离至MCA主干，如有必要可暂时夹闭MCA主干，一经识别MCA远端和主要分支的起始部，再完全解剖动脉瘤颈和周围血管。

3.3入路选择通常根据影像学及损害部位的解剖决定手术入路。外侧裂内侧途径的优点是便于控制MCA的近侧段，防止和控制动脉瘤破裂出血，缺点是在未开放侧裂前先抬起额叶，对脑的牵拉较重，在分离MCAM1段时易伤及豆纹动脉和颞前动脉，此法主要适用于MCA主干或分叉部动脉瘤。外侧裂外侧途径的优点是外侧裂开放，对脑牵拉少，缺点是未能先显露载瘤动脉的近侧段，易使动脉瘤破裂，不易控制出血。颞叶脑实质内血肿的存在是采用颞上回入路的一个指征，优点是清除血肿后有助于脑的塌陷，避免分离脑底池，缺点是手术处理血肿过程中寻找动脉瘤有困难，也不能先显露动脉瘤的近侧段。

3.4术中注意要点(a)M1段动脉瘤通常发生在MCA的后上方，与两支或多支豆纹动脉相近，豆纹动脉一般都从MCA的背侧面发出，供应深部的基底神经节和内囊，手术中必须保护(b)侧裂入路中，完全解剖瘤顶是不必要的，但解剖动脉瘤颈很关键，必须仔细游离，以便在动脉瘤颈区域提供放置动脉瘤夹的空隙(c)对MCA主干、分叉部的动脉瘤，需辨别其与上主支和下主支的关系，因为术中常将起始于MCAM1段外侧的颞动脉或起始于MCA分叉部M2段外侧支的颞中动脉等血管分支的起始部误认为MCA分叉部，分离时应注意鉴别。

4.影响大脑中动脉瘤手术预后的因素

4.1充分的术前准备、麻醉水平的提高、术者手术技巧的提高及临床经验的丰富，完善的术后处置等是影响手术预后的重要因素。

4.2年龄、血压、内科合并症等常常是颅内血肿形成及动脉瘤破裂的危险因素；临床分级、术前意识水平、内科合并症既可以是颅内血肿形成及动脉瘤破裂的原因，也可以是其后果。

4.3大脑中动脉瘤破裂合并颅内血肿，动脉瘤多次破裂是影响其显微外科手术预后的重要因素。

4.4术中新技术的应用：a神经导航辅助手术，可直观的观察动脉瘤与周围血管、神经的毗邻关系，动脉瘤与载瘤动脉的关系，从而选择最佳手术入路；b激光多普勒超声在术中实时检测血管通畅程度和动脉瘤夹闭情况，有助于动脉瘤的定位和显露，减少术后并发症［5］c局部使用抗血管痉挛药物d术中荧光造影技术实时观察载瘤动脉与动脉瘤的关系，有利于指导显微夹闭动脉瘤［6、7］。

5.术后并发症的处理

5.1脑血管痉挛：脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血表现的并发症，是造成患者死亡和致残的主要原因。Kasseu认为脑血管痉挛是动脉的极度收缩或平滑肌痉挛造成的，而不是由于血管的增厚［8］。脑血管痉挛多开始于出血后7小时内，在第7天达到高峰，动脉瘤破裂围手术期，脑血管痉挛发生率为40%-60%，且持续2-3周［9］。减少脑血管痉挛发生的方法：a早期手术b应用钙拮抗剂c高动力学疗法［10］：高血压、高血容量、血液稀释，即在降低红细胞压积、红细胞聚集的同时，又增加了收缩压和心输出量，从而改善脑部缺血和缺氧状态，有效减轻SAH后脑血管痉挛所造成的脑缺血及迟发性神经功能缺失。

5.2脑积水：动脉瘤破裂后约有1/3的患者发生脑积水，常为交通性，多数可自行消退，约1/5的患者可因脑积水引起症状，部分可行“脑室-腹腔分流术”后缓解。

5.3偏瘫和失语：除药物和针灸治疗外，应尽早对偏瘫肢体进行功能锻炼，主动与被动锻炼相结合，促进神经功能恢复，失语患者要加强语言功能锻炼，同时可配备高压氧治疗。

总之，术者必须对术中的任何阶段的动脉瘤破裂都要有足够的思想准备，术前须充分了解动脉瘤的特殊，术中充分降低脑压尽可能减少动脉瘤术中破裂的发生，术后应密切观察生命体征、意识、瞳孔等情况，若病情反复，需采取相应处理措施。

参考文献

[1］石鑫，买买提力等.3D-CTA在颅内动脉瘤诊断中的应用[J],中国微侵袭神经外科杂志，2004，9(8):343.

[2］王忠诚，赵继宗，刘阿力.颅内动脉瘤[A],见王忠诚主编神经外科学[M]第一版，武汉：湖北科学技术出版社，2005.759-805.

[3］BerstadAE.BOSH,sortlandO.cerebrad.compatertomography.insubarachnoidhemorhage[J].TidsskrNorlaegefor2002.122(3):267-271.

[4］NowakG,SCHWACHENWALELr.AmoldH.earlymanagement.inpovrgradeanenrysmpaients[J].ACtaNearochir(wien)，1994，126（1）:33-37.

[5]陈志，冯华，吴南等.术中微血管多普勒超声在颅内动脉瘤手术中的初步应用[J]，中华神经外科杂志，2005，43（1）：69-70.

[6]彭怀德，韩德清，孙亦名等.颅内动脉瘤DSA诊断与显微手术治疗[J]，中华神经外科疾病研究杂志，2004，3（3）：210-211.

[7]RaubeA.BeckJ,seifertvechniqueandimagequalityofintraoperaiveindocyaninegreenangiographyduringaneurysmssurgenyusingsurgicalicreseopeinteratednear-infraredvideotchnolagy[J].zentralbineurochir2005,66(1):1-6.

[8]王忠诚.神经外科学[M]，武汉，湖北科学技术出版社，2005：765.

[9]洪强平，许明珠，梁雪迎.颅内动脉瘤破裂急性期手术的临床护理[J]齐鲁护理杂志，2000.6（4）：269.

[10]石美鑫，神经外科学[M],北京，人民卫生出版社，2005：1603.