无创性负荷试验分析

耿学军

【摘要】目的：观察无创性负荷试验心电图特点。方法：对1500例平板运动试验进行回顾性分析。结果：大多数患者能够顺利完成试验，因各种心律失常需终止运动的较少见。结论：心电图平板运动试验是一种实用、无创、安全的检查，对缺血性心脏病的检查有重要价值。

【关键词】平板运动负荷试验；心肌缺血；心律失常

【中图分类号】R541.7【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）02-0309-01

活动平板运动试验（TET）是临床上无创性诊断心肌缺血的常用方法，因其操作方便、快捷、费用低廉而广泛应用于临床，随着运动试验的广泛开展，运动试验中所出现的各种心律失常等并发症带来了较大的风险。我院心电图室2001年11月~2010年12月采用美国美林公司9901型平板运动仪按Bruce方案行运动试验1500例，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1对象:选择2001年11月~2010年12月我院门诊或住院已接受TET检查的1500例患者资料，其中包括二度一型房室传导阻滞1例，持续性心房颤动6例，A型预激综合征3例，B型预激综合征4例，完全性右束支阻滞13例，完全性左束支阻滞3例，刚立于跑台即发作典型心绞痛2例。男性1126例，女性374例，均无运动试验禁忌症。

1.2方法

1.2.1运动试验前向每一位被检查者做好解释工作，说明检查的目的、过程、安全性以及可能发生的意外情况，让患者本人或直系亲属在特殊检查申请单上签名。

1.2.2让被检查者平卧床上，常规测量血压1次，用乙醇纱布用力摩擦电极放置部位以去除角质层，并选择高粘性的心电监护电极片，肢体导联采用Mason-Likar改进肢体导联系统，左右上肢导联分别放在左、右锁骨下凹的外侧面，胸前导联电极片放置部位不变，电极片放置好后用医用胶带固定导联线于胸壁、腹壁，并用两根弹力绷带加固以减少运动过程中导联线左右摆动而造成的伪差。

1.2.3输入患者相关信息后让被检查者站在平板上，并简要地向其介绍运动的正确姿势和所要注意的事项，仪器采用美国美林公司Marquette-9901型活动平板记录仪，按Bruce方案进行次极量级运动试验，目标心率=（220-年龄）×90%,运动前记录卧位及立位十二导联心电图并记录一次血压，运动中记录仪实时同步记录十二导联心电图，运动开始后每3min记录一次血压，当出现下列运动终止指标之一的，立即终止运动试验，记录仪接着连续记录8min恢复级心电图。

1.2.4TET的终止指标:①运动中出现典型心绞痛；②以R波为主导联ST水平型、下斜型下降≥2mm或ST抬高≥1mm；③未发作心绞痛但患者因头晕、显著疲劳、极度紧张要求提前终止；④运动后血压不升反降出现收缩压下降＞10mmHg；⑤出现室上性心动过速如房性、交界性心动过速、阵发性室上性心动过速、心房颤动等；⑥引起频发室性早搏（较运动前增加25%以上）或出现成对、多源性室性早搏、非持续性室性心动过速等；⑦出现严重室性心律失常如持续性室性心动过速、心室扑动、心室颤动等；⑧仪器故障。

1.2.5运动试验中或运动中止后出现下列情况之一为阳性标准：①运动中出现典型心绞痛；②左胸导联及下壁导联在J点后80ms处ST段提高≥0.10mv;③以R波为主导联上ST段呈水平型、下垂型下降并在J点后80ms处ST段下降≥0.10mv，持续时间至少2min,如静息心电图上原有ST段下降则运动后在原下降的水平上再下降≥0.10mv。

2结果

患者要求提前终止23例，因仪器故障无法控制跑台而启动紧急终止按钮1例，6例持续性心房颤动，7例预激综合征，17例完全性束支阻滞患者均顺利完成检查，出现需终止运动的心律失常情况如表1：

表1

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2讨论

作为一种无创性检查，活动平板运动试验（TET）是临床上应用最广泛的运动试验，且最接近理想的生理形式，运动试验时健康人及患者均能引起各种心律失常，其中最常见的是室性心律失常，但室性早搏不能作为心肌缺血的阳性标准，室性心动过速、阵发性室上性心动过速同样也不能作为心肌缺血的阳性标准，但如运动中出现室性心动过速、阵发性室上性心动过速须立即终止运动试验。快速运动中出现的间歇性预激综合征、间歇性完全左、右束支传导阻滞常易误诊为短阵室性心动过速。运动试验有引起急性心肌梗死及恶性室性心律失常的危险性，但运动试验诱发心室颤动的发生率很低，Chung报道55000例运动试验未出现心室颤动，Fox报道30000例运动试验也未发生心室颤动[1],尽管我院所有已进行平板检查的患者均未发生急性心肌梗死及恶性室性心律失常等严重事件，但为了患者的安全，除了严格掌握运动试验的适应症及禁忌症外，活动平板检查室需准备相关的急救设备及药品如听诊器、氧气、除颤器及硝酸甘油片等，当患者运动中出现典型心绞痛伴ST显著变化时需立即终止运动试验并给予0.5mg硝酸甘油舌下含服，患者心肌缺血症状可迅速缓解，从而降低较长时间心肌缺血而发生急性心肌梗死的危险性。

终止运动试验的绝对指标是当患者在运动中出现不能继续运动的情况，目前普遍采用的终止运动试验的标准有2类，即达预期心率或出现特定症状为指标的症状限制性，其中极量级预期心率为（220-年龄）/min，亚极量级预期心率为极量级的85%~90%，国内普遍采用的是亚极量级，有专家强调次极量级目标心率因运动负荷相对较少，易产生较多的假阴性，应选择极量级（220-年龄）×100%作为运动试验常规目标心率标准，但根据我院千余例TET的检查情况，我们发现有半数患者无法坚持至极量级运动结束，其中年轻人能坚持至极量级运动结束不足70%，中老人不足40%，近年的研究表明，无论何种运动方案，达到最大耗氧量的最佳运动时间为8~12min，延长运动时间并不能增加诊断的准确性，相反会增加潜在的危险性，因此国内普遍采用的次极量级目标心率是合适的也是安全的。

运动试验的引起ST段抬高较为少见，但却有较高的定位意义，常能特异性地预测ST段提高的导联部位心肌缺血及相关冠脉病变。运动试验阳性普遍表现为ST段下降，但运动引起的下降并无定位意义，不能依据ST段下降发生的导联来判断冠脉病变的部位，近年的研究表明运动试验心电图异常和冠状动脉造影之间相关性较差，如果单支血管病变时，ST段改变的导联不能正确地反映冠脉病变的部位，尤其是在右冠脉病变或左前降支病变时。但对多支血管病变时，运动试验能引起多导联ST段显著改变，能较准确地反映多支冠状动脉病变［1］。

二度二型房室传导阻滞运动后有加重阻滞而发生意外的可能性，不宜进行TET的检查，迷走N张力显著增高引起的二度一型房室传导阻滞运动后阻滞多会消失，如出现阻滞加重需立即终止运动，运动前已存在完全性左束支阻滞及预激综合征的患者进行TET的检查时容易出现假阳性而被提前终止运动，持续性心房颤动因RR间期不规则无法确定是否已达目标心率，通常根据患者的情况运动8~12min即可终止运动，随着运动试验技术的发展和经验的积累，运动试验的应用范围不仅限于冠心病的诊断，对于临床已确诊冠心病的患者，运动试验可以筛选高危患者，确定多支血管病变的罪犯血管，从而选择其做冠状动脉造影，虽然活动平板运动试验与冠状动脉造影结果对比有一定的假阳性和假阴性，而且运动试验有引起急性心肌梗死和恶性室性心律失常的危险性，但经过半个多世纪的研究证明，心电图运动试验却是一种简便、实用、无创、安全的检查，对缺血性心脏病的检查有重要价值。运动试验结果阳性本身就是冠心病的危险因素，文献报道运动试验阳性结果比吸烟、高血脂、高血压、高血糖等冠心病的危险因素发生心脏病事件的危险性更高［2］。

参考文献

[1]郭继鸿.心电图学[M].北京:人民卫生出版社,2002:1258;1255,1262~1263

［2］卢喜烈.多导同步心电图分析大全[M].北京:科学文献出版社,1999:392