电子病历环节质量分级控制新思路

高兴芳艾庆丽

【摘要】电子病历是使用医疗信息系统记载检查、诊断、治疗、护理等医疗活动有关资料，要进行分级、分层的质量控制；电子病历软件必须具有专业的质量控制功能提示、督促、逻辑关系稽核；书写时的质量控制，正在运行病历的环节质量控制是重点，一定要将所有看到的、触摸到的和听到的及时如实详细的描述，不合格的病历将需要修改完善。医师打印完成后，科室不能修改和书写；终末内涵质量控制，电子病历与纸质病历不相同，质控科的专家可以随时随地抽查正在运行的病历，对重点科室、重点疾病、重点医师重点抽查，随时反馈意见，及时完善，每月汇总对比电子病历内涵质量的提高趋势，利用专项通报公布信息，必要时可以奖优罚劣，一定能提高电子病历的质量。

【关键词】电子病案环节质量控制

【中图分类号】R197.323【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）04-0257-01

NewIdeasofElectronicHealthRecord’sQualityControl

【Abstract】TheEHRisarecordthatusesmedicalinformationsystemtosaveexamination,diagnosis,treatment,careandothermedicalactivitiesrelevantinformation.AndEHRcanautomaticallymakegrading,layeredqualitycontroltothesavedinformation.TheEHRsoftwaremusthaveprofessionalqualitycontrolfunctionandcheck,promotetheinformation.Thekeypointofthisisthequalitycontrolwhensavingtheinformation.TheEHRshouldsaveallthethingsthattosee,touchandhear.TheunqualifiedEHRneedsfixedtoqualify.AftertheEHRisfinishedbydoctor,thedepartmentcannotmodifyandwriteitagain.AboutthefinalstepofEHR,theexpertcancheckalltherunningEHRanytimeandanywherethengivesomefeedbacktoletthedoctorcompletetheEHR.ThiscanmakestheEHRhaveahighquality.

【Keywords】electronichealthrecord(EHR)qualitycontro

电子病历是指义务人员在医疗活动过程中使用医疗信息系统将问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的有关资料进行归纳、分析、整理，用文字、符号、图表、影像、切片等数字化信息的记录，实现存储、管理、传输和重现。为了保证信息资料质量的客观、真实、准确、及时、完整、规范性，必须要进行分级、分层的质量控制，譬如：软件的开发时的逻辑关系、医师在病人查体和病历书写时的认真和真实性、质量控制人员环节质控的和终末质控尽职尽责。电子病历和纸质病历相同，质量的控制重点还是环节质量控制，环节质量控制可以随时发现

问题及时改正，终末质控只能查出问题不能修改，其实是对历史病历的回顾和对未来病历的预防。

1.电子病历软件必须具有专业的质量控制功能：电子病历软件开发时一定要使用标准的医学术语，创建、编辑、归档等操作的追朔能力；具有病历的安全措施、数据信息备份的机制、建有信息灾备系统、对系统出现故障的应急预案、操作人员的权限实行分级管理；编码、模板和标准等数据要符合规范要求。电子病历系统还要为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，利用系统优势建立医疗质量考核体系、提高工作效率、保证医疗质量、规范诊疗行为，提高医院管理水平，保护病人的隐私这个也是不可缺少的。

1.1对于丙级病历：应将所有的丙级项目中的任意一项，在每次书写保存时，程序自动提示，强迫修改、完善后，方可保存成功。

1.2督促提示：主要是对完成时间的提示，督促医师按时完善内容，譬如：入院病历、首次病程记录的时间提示、手术前和手术后记录时间的提示、危重讨论记录等等。

1.3逻辑关系稽核功能：医师将完整的病历完成后，提交科室质控之前，利用逻辑关系稽核功能进行稽核。譬如：性别、年龄、与疾病诊断的稽核，入院、出院时间与一些检查、操作时间等的稽核，及时纠正减轻科室质控人员的负担。

2.书写时的质量控制：首先医师接诊时要详细的了解病人，包括查体、问诊等，在书写过程中，一定要将所有看到的、触摸到的和听到的及时如实详细的描述记载，完成保存时，要将所有的提示认真的书写、修改。正在运行病历的环节质量控制是重点：对于科室质控人员、质控科质控人员都有权利和义务的随时抽查了解科室正在运行病历的情况，随时提示、及时修改并完成以降低医师的劳动强度。

3.科室质控人员要做好环节质量控制工作：医师完成病历所有内容保存后，在提交科室质控人员前，只能浏览不可以打印。提交科室质控人员进行审核时要着重对内涵质量的检查。

3.1对于不合格的病历将需要修改完善的地方，做红色的标记，“退回”由医师继续反复的书写、修改成使用医学术语，对病情详细真实的记载，继续提交科室质控人员审核合格后，医师将合格的病历打印装订在24小时内送出科室归档。

3.2医师一旦打印完成后，科室不再显示，更不能修改和书写。

4.终末内涵质量监督控制工作：电子病历与纸质病历不相同，质控科的工作重点也可以放在环节质量监督，专家可以随时随地抽查正在运行的病历，对重点科室、重点疾病、重点医师重点抽查，随时反馈意见，及时完善，每月汇总对比电子病历内涵质量的提高趋势，利用专项通报公布信息，必要时可以奖优罚劣，一定能提高电子病历的质量。

参考文献

[1]陕西省卫生厅《病历书写规范》2008

[2]吴良湘﹒《中国病案》电子病历书写时限质控体会，2013年第14卷第6期.

[3]张剑非﹒《中国病案》10413份.机打病案终末质量监控，2013年第14卷第6期.