妇科手术病人不同麻醉方案效果分析

李晓培

湖北省公安县妇幼保健院麻醉科434300

【摘要】目的：为了解不同的麻醉方法在妇科手术病人使用中取得的效果，进一步探索出适合妇科手术病人的麻醉方法。方法：以我院在2011年1月～2012年8月期间收治的450例妇科手术患者为研究对象，随机将其分为三组，每组150人.，分别为A、B、C组。年龄在18-65岁，平均年龄48岁。三组患者在年龄、体质量和手术时间差异无统计学差异。分别对三组进行硬膜外麻醉、蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）和全身麻醉，对三组患者各项生命体征（HR、SBP、DBP、Sp02）进行检测，并对三种不同的麻醉方法的效果对比分析。在痛觉阻滞平面的情况，术后的疼痛，镇痛效果的总体满意度及不良反应做出评价和评分。结果：各项生命体征三组之间在麻醉前后有统计学差异，痛觉阻滞平面的情况，术后的疼痛，镇痛效果的总体满意度及不良反应无统计学差异。结论：综合各种检测指标，蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）效果整体要优于硬膜外麻醉，而A、B两组麻醉效果显著优于全身麻醉。

【关键词】麻醉方法；妇科手术；麻醉效果；硬膜外阻麻醉；硬膜外麻醉；全身麻醉

1、材料与方法

1.1一般资料

我院2011年1月至2012年8月收治的妇科手术病人450例，随机将病人分为三组，每组150例患者，年龄19-65岁，平均年龄(47±3.2)岁，体重（55.0±4.1)kg，身高(160±3.1)cm。A组行硬膜外麻醉，B组行蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻），C组行全身麻醉。患者主要进行的手术是经腹子宫全切除术180例，卵巢肿瘤切除120例，输卵管妊娠病灶术150例。所有病人无内分泌和心脏病并发症，麻醉耐受力和手术时间无明显差异性，具有可比性。

1.2麻醉方法

每组病人均在麻醉前30min肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg,术中输液为乳酸钠林格液和代血浆。连续监测ECG、MAP、HR和SPO2,并根据患者的情况静脉注射1mg/kg的盐酸哌替啶混合0.5mg/kg的氯胺酮，同时面罩持续吸氧（流量维持在2-3L/min）。B组病人入室后从L1-2椎间隙行硬膜外穿刺，此处用的是18G穿刺针，再用此针用25G腰穿刺针经之前的18G硬膜外针刺入蛛网膜下腔，必要时注入3ml2%的利多卡因和0．5％地卡因[1]混合液，见脑脊液后注入麻醉药物，病人无异常后，取平卧位，每隔5min从导管注入4-5ml2%的利多卡，首次硬膜外的剂量为16～17ml，术中适时的追加局部麻醉药。A组经L3-3椎间隙进行硬外穿刺置管，同时注入2ml2%的利多卡因与0．5％地卡因混合液，在确定无脊麻征和有麻醉效果后，从导管分次推注局麻药维持麻醉；A、B组患者均用体表针刺法测定痛觉阻滞平面。阻滞平面上界T6-T8,下界S5。C组：咪唑安定0．08mg／kg，芬太尼4ug／kg，异丙酚2ms／kg，琥珀胆碱1.5mg／kg依次静脉滴注诱导，气管插管后接麻醉机控制呼吸，吸入异氟醚，潮气量为10ml/kg，频率为12-14次/min，在手术中必要时根据具体情况酌情静脉注射维库溴铵0.02-0.05mg/kg[2-5]。

1.3监测观察指标

三组患者均抽取静脉血液测定血糖和血浆肾上腺素，检测麻醉前30min（T1）,手术中二氧化碳45min(T3)，放气后（术后）5min(T3)患者的HR(心率)、SBP（收缩压）、DBP（舒张压）、Sp02（脉搏血氧饱和度）的变化，并记录相关数据。同时用多功能监护仪监测BP、心电图、Sp02。全麻病人加呼气末二氧化碳监测，维持在35—45nlmHg[1]。同时分别对所有患者监测生命体征及镇痛泵使用情况、术中的镇痛效果、腹肌松弛效果以及手术后的不良反应做出详细的记录。

1.4统计分析

所有的计量资料采用以平均数±标准差(χ±s)来表示，三组的组间比较采用t检验，组内比较采用单因素方差分析数据处理用SPSS统计软件分析，P<0．05为显著性差异。

2.结果

2.1经统计学检验，三组患者在年龄、身高、体重、气腹时间、手术时间、术中输液、失血量等方面均无统计学差异(P>0．05)。

表1三组病人HR、SBP、DBP、SP02比较(χ±s)

注：与麻醉前相比，*P<0.05,与A、B两组与C组比#P<0.05，与

B组与手术中A组比?P<0.05

A、B两组的患者相对于麻醉前，手术中和手术后的HR有统计学差异(P>0.05)，B组相对于A组有统计学差异(P>0.05)。A、B两组的患者相对于麻醉前,手术中SBP有显著差异(P>0.05)，手术后DBP有显著差异(P>0.05)，SPO2指标变化A、B两组的患者相对于麻醉前,手术中有显著差异(P>0.05)，具有可比性。

2.2各组痛觉阻滞平面的情况

表2各组痛觉阻滞平面的情况

注：*与C组相比P<0.05

2.3各组在术后的疼痛评分比较A、B（2.4±1.4、2.8±1.2）两组

在术后两小时疼痛程度根据VAS评分显著要高于C组（0.8±0.8）（P<0.05），A、B（1.8±1.0、2.7±2.4）两组在术后6小时疼痛程度显著要高于C组（0.7±0.7）（P<0.05），A、B（1.4±1.0、1.6±1.0）两组在术后24小时疼痛程度与C组（1.8±0.8）（P<0.05）无统计学差异，A、B（1.2±1.1、1.3±0.9）两组在术后24小时疼痛程度与C组（1.4±0.6）（P<0.05）无统计学差异.

2.4镇痛效果的总体满意度及不良反应在镇痛方面评分为优的A组为105例，占70%；B组为98例，占65.3%；C组为90例，占60%。评分为良的A组为30例，占20%；B组为30例，占20%；C组为45例，占30%。评分为一般的的A组为15例，占10%；B组为30例，占20%；C组为15例，占10%。其中出现恶心和呕吐的不良反应，其中A组出现恶心的为30例，B组15例，C组15例，出现呕吐现象的均为15例。

综合在行妇科手术中各种参数的比较，以及调查效果的分析，蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）效果整体要优于硬膜外麻醉，而A、B两组麻醉效果显著优于全身麻醉。

3讨论

在行妇科手术过程中，麻醉应达到安全、无痛、镇静、肌松、抑制牵拉反应、生命体征平稳和控制手术与麻醉应激反应的目的[6]。临床常用的麻醉方法在不同手术消除应激反应方面有所不同。用一定的药物或麻醉技术预防或减轻手术应激反应，并在降低高代谢状态的同时，能有效减少术后的并发症的方法，近年来广泛被的研究来为病人服务。在手术过程中，随时对病人的血糖和血浆肾上腺素进行检验，二者可真实的反映下丘脑到垂体到肾上腺轴的实时变化。

近年来流行的硬膜外麻醉下行妇科手术时，对麻醉平面要求较高，同时对呼吸管理的要求也比较高，包括人工气腹、内脏牵拉及特殊的体位的感觉传人功能和情绪反应。近年来，在此基础上发展了腰麻即通过局部麻醉来达到麻醉的目的，硬膜外麻醉解除了精神病作用，同时还有抗焦虑和抗抑郁作用[6]帮助病人尽早摆脱痛苦。在手术过程中气腹早期体循环阻力明显增加，而气腹中后期逐渐趋于平稳，因为人工气腹使心搏出量减少，通过增加末梢血管阻力来维持BP。机体对气腹的机械性压迫是一个适应过程，备注动力学在此过程中也得到了纠正。本研究中三组病人麻醉及术中血压、呼吸、心率和血氧饱和度均基本稳定，但总体上来讲腰-硬联合麻醉比单纯的硬外麻醉效果要好。综合各组数据来看，C组的BP显著得到提高，尤其是DBP提高的幅度；可能由于硬膜外麻醉扩张腹腔内脏血管和外周血管有关[1]，A、B两组的BP水平低于麻醉前水平。C两组的HR高于A、B组，综合其原因，C组能较好的消除气腹对机体的刺激，而硬膜外麻醉由于受阻平面限制，不能很好地阻滞气腹对横膈和腹膜的压迫式牵张引起的外周性伤害性刺激[1]。而脉搏血氧饱和度的下降推测与腹内压升高，在上抬膈肌的同时，肺顺应性随着下降，同时潮气量的下降也与之相关联[7]。控制腰麻后阻滞的平面主要取决于麻醉后调控的及时性和稳定性，麻醉的目的主要是在较短的时间内能够主动调节和控制麻醉的平面从而达到手术的范围。蛛网膜麻醉可有效避开麻醉平面过高导致麻醉效果不明显，危及到病人的安全，故在综合评分中会高于硬膜内麻醉。

三种麻醉方法相比较，A、B两组的麻醉作用时间，镇痛效果（疼痛效果评分以及镇痛的满意度）表现好于C组。在控制麻醉平面的有效度表现在患者可根据自身的身体状况自动增加呼吸频率，调整在单位时间里的通气量去维持吸入的二氧化碳量和脉搏血氧饱和度，而腰-硬联合麻醉相比于硬膜外麻醉更适合于短小妇科类的腹腔镜手术。根据许公元等人的研究，腰-硬联合阻滞不仅能很好的阻滞外周伤害性刺激向中枢传导，同时也让阻滞区域内交感神经张力随之下降，血管扩张，增加了体循环外周的阻力，HR和BP趋于平稳，如果在气腹前使用少量的利多卡因和多卡因，使患者进入安静状态，减轻气腹手二氧化碳对膈肌的刺激以及手术对内脏的牵拉反应的不适。全麻虽然提供较好的手术条件，但在控制机体应激反应方面不如硬膜外麻醉。病人在行麻醉的过程中主要出现的不良反应是由于血压低，心动过缓等而出现恶心、呕吐的现象。A组出现的呕吐现象比B、C要严重，但没有出现统计学差异，三种麻醉方式在镇痛方面也没有出现显著差异。A组出现的呕吐现象比B、C要严重，但没有出现统计学差异。说明三种麻醉方式对妇科下腹部手术患者术后静脉镇痛的影响相似。

参考文献

[1]陈远声．不同麻醉方法在妇科腹腔镜手术中的应用[J]．临床研究，2008，20(7)：653—654．

[2]吕胜，李华风，杨沛，等．四种麻醉方法对妇科手术病人儿茶酚胺及心血管反应的影响[J]．临床麻醉学杂志，2004，20(9)：560—561．

[3]王丽萍，金善爱，潘振祥，等．妇科腹腔镜手术不同麻醉方法对Sp02和PETC02的影响及其麻醉处理[J]．临床儿科杂志，2005，20(5)：2520—2521．

[4]蔡琴．不同麻醉在方法腹腔镜妇科手术中对应激反应的影响[J]．医学信息学手术分册，2008，21(10)：891—892．

[5]吴正华．妇科手术病人不同麻醉方法效果比较[J]．中外妇儿健康，2011，19(9)：143—143．

[6]黄燕娟，邹建平，黄国勇，等．硬膜外阻滞与全麻对妇科腹腔镜手术应激反应抑制作用的比较观察[J]．临床麻醉学杂志，2005（5）：21-21．

[7]许公元．不同麻醉方法对妇科腹腔镜术应激反应的抑制作用[J]．临床麻醉学杂志，2001，17(6)：334-334．

[8]马秀丽．不同麻醉方法对妇科腹腔镜手术的影响[J]．医药论坛杂志，2011，11(6)．

[9]蔡琴.不同麻醉在方法腹腔镜妇科手术中对应激反应的影响[J];医学信息(手术学册);2008（10）.

作者简介

李晓培1975—12中级麻醉科主任本科434300