肾脏疾病的护理

井文丽

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）35-0278-02

【摘要】目的讨论肾脏疾病的护理。方法配合治疗进行护理。结论泌尿系统主司机体生成和排泄尿液的功能，由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管和神经组成。肾脏不仅是主要的排泄器官，也是重要的内分泌器官，其主要功能是生成和排出尿液、调节机体水、电解质和酸碱平衡，维持机体的内环境的稳定。

【关键词】肾脏疾病护理

泌尿系统主司机体生成和排泄尿液的功能，由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管和神经组成。肾脏不仅是主要的排泄器官，也是重要的内分泌器官，其主要功能是生成和排出尿液、调节机体水、电解质和酸碱平衡，维持机体的内环境的稳定。

一、疾病分类

(一)根据病因不同。肾脏疾病可分为原发性肾脏疾病、继发性肾脏疾病和遗传性肾脏疾病。

1.原发性肾脏疾病无特定发病原因而引起的肾脏疾病，如原发性肾小球疾病。原发性肾脏疾病需排除继发性原因之后方可进行诊断。

2.继发性肾脏疾病肾脏疾病可继发于机体的多种其他病变，如狼疮肾炎、抗磷脂抗体综合征、糖尿病肾病、干燥综合征、类风湿关节炎、肝病、血液病、心脏病、肾淀粉样病等。

3.遗传性肾脏疾病指基因突变或染色体畸变引起的。肾脏疾病，包括遗传性肾小球疾病、遗传性肾小管间质疾病、遗传性系统疾病的肾脏受累，以及遗传性肾结构异常。

(二)根据不同发病部位。肾脏疾病可分为以下几类

1.肾小球疾病肾小球疾病是一组病因、发病机制、临床及病理表现不尽相同，但病变主要侵犯双侧肾小球的疾病，是引起慢性肾衰竭的主要病因。肾小球疾病的分型包括临床分型和病理分型。

(1)临床分型：参照1992年原发性。肾小球疾病分型、治疗及诊断标准专题座谈会纪要，原发性肾小球疾病的临床分型如下。①急性肾小球肾炎；②急进性肾小球肾炎；③慢性肾小球肾炎；④隐匿性肾小球疾病[无症状性蛋白尿和(或)单纯性血尿]；⑤肾病综合征。

(2)病理分型：根据1982年世界卫生组织的分类标准，原发性肾小球疾病的三种病理分型。①轻微肾小球病变。②局灶性节段性病变。③弥漫性肾小球肾炎。包括膜性肾病、增生性肾炎、硬化性肾小球肾炎、未分类的肾小球肾炎。增生性肾炎又分为系膜增生性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、致密沉积物性肾小球肾炎、新月体性肾小球肾炎。

肾小球疾病的临床分型与病理类型存在着一定的联系，但并无肯定的对应关系，一种病理类型可呈多种临床表现，而一种临床表现又可来自多种疾病类型。

2.肾小管-间质疾病肾间质存在于肾皮质和肾髓质，由皮质向髓质逐渐增加容积。小管间质疾病可分为急性间质性肾炎、慢性间质性肾炎、肾小管疾病(如肾性糖尿、氨基酸尿、磷尿等)和肾小管性酸中毒。

3.肾血管疾病血管炎性肾脏损害(如结节性多动脉炎、显微型多血管炎、过敏性血管炎等)；肾动脉血栓形成和栓塞；肾动脉狭窄。

4.尿路疾病尿路感染(如急、慢性肾盂肾炎、膀胱炎等)、尿路结石(如肾结石、梗阻性肾病等)。

(三)肾功能分类

按照肾功能衰退的快慢及可逆性分为急性肾衰竭和慢性。肾衰竭。

二、治疗护理进展

(一)肾脏活组织检查

肾脏活组织检查是获取肾脏病理标本的重要手段，可分为开放肾活检、经皮肾穿刺活检和经静脉活检。开放性的外科活检在全身和脊髓麻醉下进行，适用于不宜经皮肾穿刺活检者、孤立肾患者、需要较大量的肾组织者。

经静脉的肾活检是新开展的技术，从周围静脉穿刺进入肾静脉，楔形进入周围的位置，采取活检标本。采用此方法活检即使发生出血，也可限制在肾脏。

目前临床上常用的方法为经皮肾穿刺活检，简称。肾穿刺。肾穿刺是在B超定位下，用肾穿刺针经背部皮肤刺入。肾下极取材，可以确定肾脏病的病理类型、受损程度，并指导治疗和估计疗效。

1.肾穿刺前准备

(1)停用抗凝药、活血药物，如肝素、双嘧达莫、凯时等，抽血化验出、凝血时间、血小板计数及凝血酶原时间，了解有无出血倾向。急性肾衰竭患者穿刺前24h停止透析，透析结束时应给鱼精蛋白中和肝素。

(2)向患者解释肾穿刺操作，让其练习俯卧、平静吸气末屏气(肾穿刺过程中需短时间屏气)及卧床排尿(肾穿刺后需卧床24h)。

(3)查肌酐清除率、血肌酐及尿素氮以了解肾功能，查放射性核素图了解肾功能，并做B超检查了解肾脏大小、位置及活动度。

2.术后护理

(1)穿刺拔针后按压穿刺部位2～3min，再覆盖敷料。术后应卧床24h，术后6h无特殊情况可床上左右翻身，以缓解腰部酸痛。

(2)密切观察患者的生命体征，尤其是脉搏、血压情况。

(3)密切观察尿色、尿量，并留取术后前3次尿常规送检。嘱患者多饮水以起到冲洗尿路的作用，避免血块堵塞尿路。

(4)遵医嘱使用止血药物，预防出血。

(二)慢性肾衰竭的非透析治疗和护理进展

非透析治疗是指在肾功能损害的早期、中期，应用一些积极合理的措施，防止肾功能恶化，减轻症状，提高患者的生活质量。

1.营养治疗在慢性肾衰竭的治疗和护理中，应做好低蛋白饮食工作。

(1)低蛋白饮食(LPD)：目前主张LPD用高生物效价蛋白质，总量为GFR<55ml/min者，蛋白质摄入量应在每日0.6～0.8g/kg；GFR%25ml/min者，蛋白质摄入量应在每日0.6g/kg。如果有尿蛋白，应计算其24h排除量，另外加入。

(2)保证足够的热量摄入，减少肌蛋白分解，保持在每kg体重20～30kcal/d。

(3)LPD加α-酮酸：一方面可增加人体必需氨基酸，另一方面由于酮酸本身不含氮，不会引起体内氮代谢产物增多，同时α-酮酸与NH。合成必需氨基酸(EAA)，有助于尿素的再利用。

2.高血压、蛋白尿治疗与血管紧张素转化酶抑制药的应用肾脏病患者伴有高血压时，蛋白尿量随血压的高低而波动，当高血压不能控制，持续时间长久，则导致肾小球硬化，肾功能恶化的速度加快。持续蛋白尿，其程度、延续时间的长短都和肾功能进行性恶化有关。

3.纠正贫血，改善生活质量当血细胞比容低于0.3时，应开始使用红细胞生成素(EPO)。而缺铁、感染、营养不良是EP0疗效不佳的常见原因。缺铁是由于造血的骨髓对铁的需求量增加，当血清铁蛋白下降至30ng/ml以下，转铁蛋白饱和度<20%，应补充铁剂。

应用EPO时应注意：由于EPO可升高血压，因此需在血压正常的情况下注射。注射EPO后，应定期复查血红蛋白情况，以随时调整剂量。

4.肠道透析治疗肠道可以清除尿毒症代谢产物，利用大量液体通过鼻饲或口服某种制剂来达到腹泻的方法即肠道清除治疗。近年来国内有应用结肠透析机的报道，利用大量血浆置换液通过结肠进行透析，效果较好。

(三)血液净化

血液净化技术包括腹膜透析和血液透析。

三、护理技能与特殊检查配合

(一)尿液检查

尿标本的收集：①通常以清晨第一次尿标本最理想，因晨尿较为浓缩和偏酸性，有形成分相对多而且比较完整，无饮食因素干扰。尿标本量一般需20ml，尿脱落细胞检查需50ml。女性留取尿标本时应避开经期。②尿蛋白定量需要准确记录24h总尿量，经充分混匀后留取其中一部分尿液。③尿液细菌学检查：嘱患者留尿前6h勿排尿，留取中段尿，标本必须置于灭菌容器中，标本采集过程应严格遵守无菌操作，标本应立即送检或接种。若患者已使用抗生素，则需停药5d后再检查。一般尿细菌学检查应连续留取中段尿3d共3次。

(二)肾功能检查

1.肾小球滤过率(GFR)是指单位时间内从双肾滤过的血浆的毫升数，一般用清除率来表示肾小球滤过功能，能更好地反映肾脏的排泄功能，临床上常采用肌酐清除率(Ccr)来检验GFR。

Cer是指肾单位在单位时间内，将若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去。测定Cer应让患者禁肉食3d，避免剧烈运动，于第4天留取24h尿液。同时采集病人的血标本，测定血、尿肌酐值。

2.肾小管功能测定肾小管功能测定包括近端肾小管功能测定(最大重吸收量测定，排泌量测定)、远端肾小管功能检查(尿比重、尿的浓缩稀释试验、尿渗透压)、肾小管酸中毒诊断试验等。

目前常采用简化的尿浓缩稀释试验来反映肾单位远端对水平衡的调节作用。试验时应注意指导患者正常进食，但每餐食物中的含水量不宜超过500～600ml，且除正常进餐外不再摄入液体。试验日上午8h排尿弃去，自上午10：00、12：00、下午14：00、16：00、18：00、20：00及次晨8：00各分段留尿1次，分别准确测定尿量及比重。本实验排尿间隔时间应准确，每次尿须排尽，并收集全部尿液。

尿渗透压测定能更精确地反映肾脏的浓缩与稀释功能，一般让患者晚餐后禁饮8h，次晨一次送尿检查，同时静脉采血送检。

3.肾血流量测定肾血流量是指单位时间内流经肾脏的血浆量。如果血浆中某种物质在流经肾脏一次之后，全部被清除出血浆，则这个物质的清除率就可以代表肾血流量。

(三)肾脏影像学检查

1.肾脏的X线及CT检查

(1)肾脏影像学检查最简单易行的是泌尿系统平片。行平片检查前1日患者应服缓泻药，排出肠内粪便及气体。

(2)常规静脉泌尿系统造影：是目前最常用的。肾脏检查方法之一。造影前应禁食水，检查前晚服缓泻药或当日晨行清洁灌肠。

(3)逆行静脉肾盂造影：患者于造影前晚服用缓泻药或当日晨行清洁灌肠，鼓励多饮水，检查当天早上禁食。主要适用于常规静脉泌尿系统造影观察不满意或疑有问题，需进一步肯定者；可详细观察肾盂、肾盏、输尿管的解剖形态、有无占位性病变等。

造影术有利于发现尿路结构的异常，在造影前需进行碘过敏试验，在造影时应准备好急救药物，注射造影剂过程中应严密观察患者的情况。

(4)肾脏CT扫描：适用于对肾及。肾区肿块的定位定性诊断，也可对肾移植前后做CT扫描。

2.放射性核素检查根据放射性核素或其标识物在脏器中的吸收和排泌等信息，来反映脏器功能。

参考文献

[1]杨瑞芳.小儿急性肾小球肾炎的护理.职业与健康，2007，24.

[2]林秀钗.儿童急性肾小球肾炎的整体护理.福建医药杂志，2003,03.