疤痕子宫阴道分娩1例

王利

【中图分类号】R711.22【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）01-204-01

孕妇XX，女性，33岁。因“停经伴腹大38周4天，腹胀痛2小时。”2014年10月19日入院。孕妇已婚已育女性，孕2产1，2007年妊娠40周因“胎儿窘迫”在外院行剖宫产分娩一女婴，出生体重3.0kg。平素月经规则，周期30天，末次月经2014年01月22日。停经后无明显早孕反应，停经1月余我院B超确诊宫内早孕。孕早期在我院建卡并定期产检，孕期检查均未见明显异常。孕期无腹胀痛、阴道流血或排液等不适。因剖宫产术后再次妊娠，孕足月出现腹胀痛后立即入院待产。既往史、个人史及家族史无特殊。

入院查体：生命征正常，精神佳，心肺检查均未见异常，腹隆如孕月，耻上可见长约12cm横形陈旧性手术疤痕，腹部无压痛及反跳痛，双下肢浮肿（-）。产检：宫高32cm，腹围93cm，扪及不规则宫缩，单胎头位，入盆，胎心音148次/分。骨盆外测量正常。消毒后阴检：宫颈软，宫口未消未开，头位，S-2.0，胎膜存。胎儿估重2.7kg。

入院检查结果回报：B超：1.晚孕，单活胎，头位（双顶径86mm，头围311mm，腹围320mm）。2.胎盘Ⅲ级。3.羊水深度正常。子宫前壁下段疤痕厚度约为3.3mm。血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖、心电图均未见明显异常。诊断：1.疤痕子宫-前胎剖宫产2.孕2产1妊娠38周4天-头位待产。有阴道试产条件，说明阴道试产及剖宫产利弊，告知疤痕子宫有增加阴道试产中子宫破裂等风险，孕妇及家属理解并要求阴道试产。嘱其注意腹痛及有无血尿等，如有异常及时告知医护人员。试产产程进展顺利，孕妇于10月20日经阴道分娩一女婴，体重2.7kg，Apgar评分10分、10分、10分，脐带、胎盘未见异常。产时顺利，出血约100ml，产后出血不多。

讨论妊娠满28周及以上，胎儿及其附属物自临产开始到由母体娩出的全过程，称为分娩。影响分娩的四因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素，若这四个因素均正常且相互适应，胎儿能够顺利经阴道自然娩出，则为正常分娩，即顺产。如这四个因素中的任何一个或一个以上的因素发生异常及四个因素之间不能适应，而使分娩进程受到阻碍，称之为异常分娩，又称难产。

剖宫产术是产科常见手术，是解决难产及产科疑难问题的重要方法［1］。随着手术技术的改进及广谱抗菌素的应用等，剖宫产已成为一种相对安全的分娩方式。随着围生医学的发展、社会因素的影响以及剖宫产手术指征的逐渐放宽，尤其是剖宫产安全性的提高，剖宫产率逐年上升［2］，疤痕子宫再次妊娠也相应增多。疤痕子宫是由于剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、宮角切除术、子宫成形术后等出现的疤痕。疤痕子宫在疤痕部位弹性不像以前子宫壁，随胎儿不断长大，妊娠子宫不断被撑大，由于疤痕部位弹性不佳或者愈合不良，易引发子宫破裂，严重危及产妇及胎儿安全。由于担心疤痕处裂开，许多孕妇直接要求再次剖宫产，这就造成“一次剖宫产、次次剖宫产”的观念。对于二次剖宫产的产妇来说，不仅要再次经历手术的麻醉意外、术中术后出血等风险，因前次手术后粘连，使再次剖宫产术的困难及复杂程度明显升高，更容易出现临近脏器损伤，术后粘连会更严重，而慢性盆腔痛、切口疼痛等并发症的发生率也明显高于非疤痕子宫产妇。对疤痕子宫再次分娩的正确处理，降低母婴并发症发生率成为目前产科医生关注的问题［3］。

对疤痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，应对疤痕子宫妊娠者进行全面评估，严格掌握适应证和禁忌证。阴道试产的相应适应证：①妊娠距离前次剖宫产超过2年；②前次剖宫产手术为子宫下段横切口，术后无撕裂及感染，切口愈合好；③前次分娩无剖宫产指征，本次分娩同样没有剖宫产指征；④胎位正常；⑤无妊娠期高血压疾病、心脏病等并发症或合并症。而有以下情况者应采取再次剖宫产：①产妇前次剖宫产指征存在；②前次术后子宫切口愈合不佳，有破裂危险；③产妇有前置胎盘等情况；④胎位不正或有难产征兆；⑤进行阴道试产4小时没有进展等。向孕妇及家属说明阴道试产及剖宫产利弊，知情同意选择，鼓励符合阴道试产条件者进行阴道试产。有文献报道阴道试产成功率可达79％［4］。

本例孕妇于2007年行剖宫产，距本次妊娠时间超过2年，前次剖宫产指征为“胎儿窘迫”，本次妊娠没有同样剖宫产指征，前次剖宫产手术为子宫下段横切口，术后无撕裂及感染，切口愈合好，本次妊娠未见特殊异常，故有阴道试产条件，孕妇及家属知情并要求阴道试产，产程进展顺利。因此，首次妊娠应尽量选择阴道分娩以减少首次剖宫产，从而降低剖宫产后疤痕子宫妊娠。对疤痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，应对疤痕子宫妊娠者进行综合评估，符合阴道试产条件者鼓励行阴道试产。而在阴道试产过程中，严密观察产程，做好手术准备，有异常及时手术。

参考文献：[1]巫向前.围产期护理［M］.北京：人民卫生出版社，2012.69-75[2]苏爱玉.疤痕子宫再次妊振75例分娩方式的临床分析［J］.中国实用医药，2010，5（3）：111-114[3]段金云，木之成.剖官产术后再次妊振子宫切口愈合的超声观察［J］.中国妇科与产科杂志，2003，19（4）：404[4]颜建英，陈文祯，崔小妹.剖宫产后再次妊娠阴道分娩[J].实用妇产科杂志，2004，20（5）：264～265