阑尾周围脓肿的诊断和治疗

阿才仁

阑尾周围脓肿是急性阑尾炎常见的并发症，其并发率约占急性阑尾炎的7~15%，许多病人是由于医治过晚或误诊为其他疾病而给予不正确的处理造成，如误诊为肠蛔虫症，急性胃肠炎，痢疾或腹痛未明确诊断，就进行了蛔虫、口服泻药，灌肠或注射止痛剂等，使阑尾感染扩延至浆膜面或阑尾坏疽穿孔被大网膜和附近肠襻包绕局限化而形成脓肿，现将有关该并发症的诊断和治疗等问题叙述如下。

一、临床征象

1.腹痛为其主要临床症状，开始时为急性阑尾炎的表现相同，如上腹部、脐周围或全腹部疼痛，以后转移并局限于下腹部。疼痛初起时多不剧烈，以后逐渐加重，呈持续性，也可伴有阵发性加剧。

2.胃肠道症状：部分病人可出现恶心、呕吐、早期可能与神经反射性胃幽门痉挛有关，晚期多由于腹膜炎所致，少数病人尚可出现腹泻或里急后重。如未详细询问病史及检查，常被误诊为肠炎或痢疾。此种现象是由于膀胱直肠凹的炎症刺激直肠反致。

3.急性感染及中毒表现，如脉搏加速，体温及白细胞中度或明显增高，但需要注意，个别因机体衰弱反应能力低下的病例，体温及白细胞也可能不增高。

4.腹部检查于右下腹部可能触到有边缘清楚之包块，压痛明显，如果腹壁较厚而肌肉发达或脓肿靠后腹壁，包块可能触不清楚，而仅表现为局限性肌紧张，压痛及反跳痛，有时也可出现部分性肠梗阻的现象。

5.肛门指诊检查，可发现肛门温度增加，直肠右臂有压痛甚至触到包块，此项检查对诊断有很大帮助，但常被一般医生所忽视，应该注意，B超检查右下腹对诊断有很大帮助，应该重视。

二、诊断

凡有急性阑尾炎之临床表现，起病时间较长，全身感染及中毒表现较明显，右下腹部触到压痛之包块，首先应考虑到阑尾周围脓肿之诊断，部分病人右下腹之包块尚需注意与以下几种疾病鉴别。

1.髂凹脓肿：本病特点是包块靠近腹股沟部，右侧下肢弯曲不能伸直，部分病人于患侧下肢有感染病灶。

2.直肠癌：阑尾周围脓肿脓液吸收，形成后壁脓肿，全身及局部急性炎症现象消失，仅留下右腹包块，这时很容易被误认为是盲肠癌。但盲肠癌常见于40岁以上的人群，起病较慢，至急性发作史，全身情况差，可能有贫血，包块质硬而压痛不甚明显，钡剂灌肠检查可以发现在肿痛部位有不变的充盈缺损，粘膜破坏，肠壁僵硬，肠腔狭窄等改变，对抗感染治疗变化不大。

3.回盲部结核：起病较慢，有时有腹泻与便秘交替。无急性感染现象，可能伴有肺结核，X线钡多检查可以救助诊断。

4.输卵管积脓或积液：女性病人应当注意鉴别，但输卵管积脓或积液无类似急性阑尾炎之腹痛历史且常有腰痛，包块靠近盆腔，阴道检查可以帮助诊断。

三、治疗

1.非手术治疗，根据目前大多数作者意见，对阑尾周围脓肿病人，仍以先采用非手术治疗为佳。其理由有以下几点：（1）腹腔的吸收能力强，大多数阑尾脓肿可以用非手术疗法治愈，例如我院分析94例周围脓肿中，仅9例采用了手术治疗，（2）阑尾周围脓肿形成后，炎症已局限，如行手术可能使炎症扩散，且盲肠壁炎症侵润，常因手术操作而有形成粪瘘的危险。（3）阑尾被包围在周围组织内，粘连水肿，阑尾常不易找到，以后尚需再次手术切除阑尾，多增加一次手术的痛苦，（4）手术病人住院时间较长，且有许多病人出院后仍留有创面或分泌窦。

非手术治疗包括之下措施：

（1）严密观察病情变化，注意脉搏、体温、及白细胞的改变，腹部包括用蓝色划出大小，以便观察。

（2）临床休息，病人采取半坐卧位使感染局限于下腹部或盆腔。

（3）无腹胀或其他禁忌者，可给予半流食，有呕吐或腹胀者应禁食，给予胃肠减压、输液，必要时输血。

（4）应用抗菌素及抗厌氧菌药物，因阑尾周围脓肿多系肠道内细菌混合赶感染，故使用抗菌素应选用广谱的或几种抗菌素合并使用，剂量要足量。

（5）局部热敷或红外线照射，促使炎症吸收。

（6）中药治疗，有很大的帮助。

通过以上措施，大多数的病例脓肿均可于较短时间内吸收治愈，少数病例可根据病情的发展需要形手术治疗。

2.手术治疗：凡非手术治疗过程中，如发现病人情况进展，感染及中毒症状加重，脓肿在短期内不能吸收，有逐渐增大之趋势或疑有穿破之可能者。应立即施行手术治疗。手术之目的主要是引流脓液，不可强求切除阑尾，如果阑尾在脓腔内容易找到，切除不困难，则可将阑尾切除，否则过多的探查及找到阑尾常使炎症扩散，损伤肠壁等遭致不良后果，术中尽量吸尽脓液，并与盆腔及盲肠外间隙各放负压引流，手术后三日逐渐拔除，术后应配合非手术治疗措施。

四、预防

根据我们分析阑尾脓肿的资料及病例，80%是由于错误诊断所造成的，为了减少阑尾周围脓肿的发生，提出了以下几点意见以供参考：

1.加强卫生教育，有病要及早治疗。

2.基层单位医生要加强对腹痛的认识，病史询问及检查要仔细，对腹痛诊断未明确的病人，不可灌肠及注射止痛药物，因掩盖临床的各种征象，不易早期作用诊断。

3.对急性阑尾炎的病人，仍以立即采用手术治疗为妥。