常见普外科肿瘤的外科治疗

姜国华

【中图分类号】R659【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）30-0150-02

【摘要】目的讨论常见普外科肿瘤的外科治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论论小肝癌或大肝癌，以外科切除为主的综合治疗仍然是目前最有效的治疗方法。而对于不能手术或难以手术切除的肝癌，介入、射频、冷冻、高能聚焦、微波固化、无水酒精注射、三维适形放射治疗等均取得了一定的效果。近年来，肝癌的微创外科治疗、分子生物学、肿瘤疫苗治疗的研究和应用已越来越多地受到重视。

【关键词】常见普外科肿瘤外科治疗

(一)原发性肝癌

20世纪70年代开始，肝切除术的安全施行、全肝切除原位肝移植术的成功、现代影像诊断技术的介入，使肝脏外科达到了一个崭新的阶段。到90年代，肝脏外科达到了成熟期，无血切肝、肝门肿瘤切除以及肝移植术得到了广泛的开展。无论小肝癌或大肝癌，以外科切除为主的综合治疗仍然是目前最有效的治疗方法。而对于不能手术或难以手术切除的肝癌，介入、射频、冷冻、高能聚焦、微波固化、无水酒精注射、三维适形放射治疗等均取得了一定的效果。近年来，肝癌的微创外科治疗、分子生物学、肿瘤疫苗治疗的研究和应用已越来越多地受到重视。

(二)胆囊癌

占我国消化道肿瘤第5～6位，近年有上升趋势。早期胆囊癌5年生存率可达90%，而进展期5年生存率不足5%。因此，早期诊断是提高疗效的关键。B超是胆囊癌的首选检查方法，内镜超声检查(EUS)可提高胆囊癌的早期诊断水平，CT、MRI、MRCP等可弥补超声检查的不足。进展期胆囊癌手术切除率低、预后差，扩大根治术可提高进展期胆囊癌的生存期。淋巴结转移是胆囊癌最常见的转移途径，报道称进展期胆囊癌的淋巴结转移率高达62.5%～73%。日本胆道外科协会将淋巴结分为4站：其中胆囊颈LN及胆总管周围LN为第1站(n1)；胰十二指肠上后LN、肝总动脉旁LN和门静脉后LN为第2站(n2)。有报道，进展期胆囊癌中T2肿瘤未突破胆囊浆膜层或仅有局部淋巴结(nl、n2)转移的患者实施标准的胆囊癌限治术可获得较好的疗效，5年生存率可达75%，而单纯胆囊切除术5年生存率仅为17%。胆囊癌标准的根治术式是：胆囊连同胆囊床3cm的肝组织一并切除，并清扫n1、n2淋巴结。超过n1、n2受累者预后很差，即使实施彻底的根治术，2年生存率仅为15%。因此，术中冰冻活检以筛选T2胆囊癌非常必要：目前胆囊癌的发病机制还不清楚，从分子水平阐明胆囊癌的发生、发展及转归是今后的研究方向，另外寻找胆囊癌的特异性标志物也是重点之一。

(三)肝门部胆管癌

占胆管癌的58%～75%，并一直被认为是难治性疾病。20世纪90年代曾兴起对肝门部胆管癌扩大根治术，使手术切除率提高至50%或更高，手术死亡率降至5%以下。然而，通常的肝门部胆管癌手术能达到根治性切除者尚属少数。因此，真正得到治愈的只是极少数的早期患者；对大多数病人，手术只能达到较少并发症、较低死亡率和延长生存时间、提高生活质量的目的。因此，如何安全地扩大手术切除范围以增加手术的彻底性、提高肝门胆管癌切除后的长期生存率是当前肝门部胆管外科治疗的方向。

(四)胰腺癌

1935年Whipple首次成功地为一例壶腹癌病人施行胰十二指肠切除术(PD)，奠定了外科治疗胰腺癌的基础。PD现已成为治疗壶腹周围癌及胰头癌的标准术式。但该手术的切除范围和手术方式还存在争议。其他的术式还有扩大的胰十二指肠切除术、全胰切除、区域性胰腺切除、保留幽门的胰十二指肠切除(PPPD)、胰胃吻合术等。1980年以来，由于ERCP、B超、CT、MRI等诊断技术的发展，外科医师的经验和技术的不断改进，麻醉及术中监护水平的提高，术后重症监护和营养支持的普及，胰腺肿瘤的外科治疗取得了突破性进展。然而，目前胰腺癌的诊断水平和治疗效果仍欠佳，有待进一步研究。

(五)胃癌

胃癌的发病率和死亡率在我国居各类肿瘤首位。1881年Billroth首次施行胃癌切除获得成功，迄今已百余年。1940年以前，仅能施行远侧胃切除和不系统、不彻底的胃周淋巴结清除术。1950年以后，随着解剖学、手术学、胃癌生物学行为等的深入研究，根据癌肿情况，采取大部胃切除、全胃切除，甚至联合脏器切除，并系统地清除胃周淋巴结，使胃癌的根治切除率由40%以下提高到70%以上，术后5年生存率也从20%以下提高到40%以上。70年代，日本推荐了对胃癌实施根治性的胃切除术，清除第二站淋巴结(D2)，使胃癌病人5年生存率明显提高。1970年后，纤维胃镜广泛应用于胃、十二指肠检查及活检，使胃癌的早期发现和早期治疗成为可能，胃癌的预后明显改善。现代胃癌治疗的概念与以前有较大变化，是采用以手术为主的个体化综合治疗。如早期胃癌(EGC)既往主张根治性的D2胃切除术，并取得了较好的效果，但其同时也使患者的生存质量明显降低。现在随着对EGC研究的深入，提出了限制性手术与扩大手术并重，视病变大小、侵犯深度选择适当的术式的手术思路，即针对具体病例采用内镜黏膜切除、腹腔镜胃切除、局部胃切除、楔状或袖状胃切除等不同的限制性手术，腹腔镜的运用也为EGC的限制性手术开辟了新的前景。进展期胃癌治疗术式现仍存在较大的争论，西方学者多主张D2根治性切除术，认为扩大切除不能有效提高生存率，而日本学者则倡导胃癌扩大切除术，即对原发癌或转移灶直接侵及胃周脏器(T4)或淋巴结转移达N2以远者进行根治性切除，需联合脏器切除和(或)D2以上淋巴结清除，以求达到更理想的根治效果。今后，随着对胃癌生物学研究的深入，以外科为主的多学科综合治疗的完善，其治疗效果将会更好。

(六)大肠癌

目前，结肠癌的外科治疗已达到趋于完善的地步，而直肠癌的手术一直在切除的彻底性和保留完整功能的矛盾中发展。1930年以前，直肠癌最普遍的手术是经会阴直肠癌切除术，但切除不彻底是该术式主要弊病，为此Miles首创经腹会阴直肠癌切除术，彻底切除治疗，但其缺点是术后必需行永久性人工造口。近20年来，全直肠系膜切除术(TME)、盆腔自主神经保留术(PANP)是直肠癌外科最重要的进展。“TME”的概念是由Heald等1982年提出的，即在直视下完整地锐性切除直肠、肿瘤及盆腔腹膜脏层内的全部直肠系膜，保证切缘阴性，目的是整块切除原发灶和所有的区域性播散。PANP是日本于1982年针对扩大腹盆淋巴结切除术所致的盆腔的自主神经损伤，及术后泌尿系统和性功能失常提出的，目的是保存直肠癌病人的排尿功能和性功能。TME和PANP技术的应用明显降低了中低位直肠癌术后的局部复发率，保存了较为理想的控便和性功能，已成为直肠癌外科的“金标准”。腹腔镜在结直肠外科中除了用于术前诊断，也用于根治手术。就其所清扫淋巴结数、局部复发率和5年生存率与开腹手术相当，提示腹腔镜已成为结直肠癌外科的一个发展方向。

(七)乳腺癌

回顾20世纪乳腺癌外科治疗的发展历程，总的趋势是手术切除范围趋向缩小。对早期乳腺癌以保留乳房的保守性手术为主；对原发肿瘤较大的可手术的乳腺癌，通过术前化疗，肿瘤缩小后，手术切除范围缩小，乃至有的行保守性手术也成为可能。我国，在目前和未来相当长的一段时期内仍可能普遍以改良根治术为主。但随着早期诊断的发展、术后放疗及辅助全身治疗的进步，保乳手术可能取代改良根治术而成为主要术式。前哨淋巴结活检是近5年来乳腺癌外科治疗研究领域中的热点，前哨淋巴结活检的研究结果将为我们进一步阐明乳腺癌的淋巴引流途径。而越来越多的淋巴结微转移癌的发现，也有助于我们对淋巴结微转移癌的生物学意义进行进一步的研究。在乳腺癌新辅助化疗开始前进行前哨淋巴结活检，使我们能避免新辅助化疗对乳腺癌分期的影响。在腋淋巴结阴性的乳腺癌患者中用前哨淋巴结活检替代常规的腋淋巴结清扫，将使乳腺癌手术更加合理、更加个性化。但前哨淋巴结活检目前还不成熟，应对更合适的示踪剂、合理的示踪剂注射方式和剂量方面进一步研究；还应提高病理检测的准确性，从而进一步提高前哨淋巴结的检出率，降低假阴性率，并在此基础上开展有关前哨淋巴结的大规模随机临床试验。手术微创化是未来外科的发展方向。有人提出，对于少数早期乳腺癌可以行内镜手术切除，即经远离乳房的腋窝或脐部微小切口通过内镜进行电灼切除肿瘤，也可通过内镜进行腋淋巴结活检。这种微创手术减少了患者的痛苦，极大地改善了患者的美容效果。最近，也有人对少数早期乳腺癌患者(病灶＜10mm)通过激光、超声、微波等方式开展了病灶局部的热疗或冷冻治疗。这种治疗方式配合全乳放疗可能对早期、生物学行为较好的单个病灶有意义，但这些技术在乳腺癌的应用尚处于起步阶段。

总而言之，肿瘤治疗总的趋势是根治与微创、规范化与个体化治疗的辩证统一，需要多学科多专业协同作战、协调发展。展望未来，进一步提高手术技巧、微创外科和基因工程的广泛应用等将是肿瘤外科发展的主流，而人类基因组、蛋白组学、人类干细胞技术、免疫学、纳米技术等研究的发展，将会大大地促进肿瘤外科的飞速发展。

参考文献

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