21例直肠阴道瘘的病因及诊治分析

龙煊赵平武李国强

【摘要】目的探讨直肠阴道瘘形成的原因，总结直肠阴道瘘的治疗经验。方法回顾性分析绵阳市中心医院2002年2月至2012年3月间收治的21例直肠阴道瘘的病因及诊疗情况。结果18例病人采用手术治疗治愈，3例接受永久性肠造口术后症状减轻，但瘘口未愈；经随访3个月至10年，5例病人因恶性肿瘤晚期死亡，存活治愈病人无一例复发。结论直肠阴道瘘原因复杂，医源性直肠阴道瘘多系产伤或手术处理不当损伤直肠阴道隔所致。根据原发病、瘘管位置、瘘管直径等具体情况来选择最佳术式，并把握好手术时机，是直肠阴道瘘治愈的关键。

【关键词】直肠阴道瘘病因治疗

【中图分类号】R711【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）28-0035-02

直肠阴道瘘（RVF）是指直肠前壁和阴道后壁之间形成的病理性通道，是一种临床上较为少见而危害性很大的特殊病损，它给女性患者造成很大的身心伤害，严重影响其生活质量[1]。临床表现为有大便自阴道溢出，严重时大便不能自控。要恢复正常控制能力的排便功能一般需手术治疗。由于RVF病因复杂，种类繁多，手术后感染、复发率高，再次手术难度较大，如果处理不当，很容易复发或遗留后遗症。我院2002年2月至2012年3月间共收治各种原因的RVF病例21例，现将我们处理经验报道如下。

1.临床资料与方法

1.1一般资料

21例病人，年龄5—76岁，平均46岁。6例未婚，15例已婚。病程3个月以下急性期12例，3月以上慢性期9例。所有患者均根据典型的临床表现和直肠阴道检查而确诊。

1.2病因

3例由产伤引发(2例行会阴切开术，1例为分娩撕裂伤)；5例由直肠癌术后引发(肿瘤肛缘5—9cm，术后病理证实为DukesB—D期直肠癌，中分化腺癌3例，低分化腺癌2例，均行Dixon术，其中3例因直肠癌行双吻合器Dixon手术损伤所致，另外2例直肠吻合口瘘，周围化脓突破阴道后壁而形成直肠阴道瘘)；5例发生于妇肿瘤行子宫附件全切除术后；6例为先天性发育不良引发；2例为宫颈癌放疗后。

1.3瘘口的位置及大小

21例中直肠阴道瘘口与齿状线的距离为1～7cm不等，平均3.2cm。瘘口位于阴道后壁上1／3的高位瘘8例，位于阴道后壁中下1／3的中低位瘘13例，瘘口直径为0.3—2.8cm(平均1.5cm)。

1.4治疗

直肠阴道瘘的诊断一旦明确，即日禁食，并行常规的口服缓泻剂清洁肠道，用碘伏及生理盐水冲洗会阴部及瘘口周围以减轻局部炎症反应。18例接受手术治疗治愈（2例患者直接行瘘口修补术；其余16例行临时性转流性肠造口后，其中2例术后3月瘘口自行愈合后行肠造口回纳术，其余14例排除瘘管癌变和局部炎症得以控制后实施手术修补，瘘口愈合后，二期行造瘘口还纳术）。3例接受永久性转流性肠造口，但瘘口未愈。

1.4.1围手术期处理

术前肠道准备：按结直肠手术要求常规，术前3天，口服甲硝唑及红霉素，采用硫酸镁溶液及肠道清洁剂术前作肠道准备。已行临时性肠造口的病人造口远端肠管行肠道灌洗。

术后管理：行肠造口的患者待胃肠功能恢复后即可进食；而仅行瘘口修补术，术后严格禁食水，抗感染，补液，肠外营养支持等治疗，后逐渐过渡至正常饮食。

1.4.2瘘口修补手术方式

对于中、低位直肠阴道瘘病人采用经肛门瘘管切除分层缝合方法修补3例，经阴道瘘管及周围的瘢痕组织切除后分层缝合6例，经肛门括约肌途径（Mason术）3例；高位直肠阴道瘘，经腹途径修补4例。

2.结果

18例病人采用手术治疗治愈,2例患者直接行瘘口修补术；其余16例行临时结肠造口术（其中2例术后3月瘘口自行愈合，二期行造瘘口还纳术；14例采用不同方式行瘘口修补，瘘口愈合后，二期行造瘘口还纳术；）；3例接受永久性肠造口术后症状减轻，但瘘口未愈；经随访3个月至10年，5例病人因恶性肿瘤晚期死亡，存活治愈病人无一例复发。

3.讨论

直肠阴道瘘（RVF）是一种临床上较为少见疾病，多见于先天性畸形。后天性因素有直肠肿瘤手术损伤、肛门直肠周围脓肿、炎性肠病、产伤妇科肿瘤、直肠阴道内放疗损伤、产科伤以及肛门直肠镜损伤等。明确直肠阴道瘘复杂的病因十分重要，在很大程度上影响临床对策的选择。本组6例为先天性发育不良引发；后天因素3例由产伤引发，5例由直肠癌术后引发，5例发生于妇肿瘤行子宫附件全切除术后；2例为宫颈癌放疗后。随着手术技术的进步，特别是目前随着TME手术技术的普及推广，更多中低位直肠癌病人在获得给病人保留肛门的同时，随之而来的手术并发症发生也在增加，尤其是RVF对于女性病人的生活质量及心理方面的影响巨大[2]

RVF的诊断相对容易，大部分病人有出现阴道有大便样液体冲阴道内溢出，甚至会阴部发红，瘙痒等症状。对于瘘口相对较小，可在阴道内放置纱布，直肠内注入美蓝几分钟后取出纱布观察是否蓝染可确定有无阴道瘘。对于瘘口的位置应以探针插入瘘口探其走行，必要时行瘘管造影以确定瘘口的位置，瘘口的位置需准确定位以便于确定治疗方案。此外，有报道腔内直肠超声和MRI检查对了解瘘口位置、发现盆腔脓肿及评估括约肌完整性上具有重要价值[3]。

RVF一旦形成，非手术治疗常不能够治愈，绝大多数RVF一旦形成，非手术治疗常不能够治愈，绝大多数的RVF必需采用手术治疗口[4]。对先天性RVF，应先分离直肠阴道间隔，手术时应该充分解剖、游离瘘口周围的直肠和阴道壁，直肠盲端游离要充分，彻底切除瘘口四周的瘢痕组织，使直肠、阴道壁的缺损部分处于无张力状态，分别缝合直肠和阴道的缺损缝合修补，可使瘘口获得良好的愈合[5]。本组6例先天性瘘手术效果很好，无一例复发，与相关报道结果行一致。

后天性RVF原因复杂，医源性损伤较为多见。医源性损伤的防范是主要的，而早期发现及选择恰当的处理方法是治疗成功的关键[6]。医源性RVF治疗难度较大，在选择术式时除考虑本身的原发疾病外，还应充分考虑瘘管位置高低、瘘管直径粗细以及是否为复发瘘等诸多因素。对于由炎症引起的RVF病人，在积极治疗肠炎后根据病情确定选用修补、肠切除和肠造口等术式。放射性RVF者局部修补较为困难，即使完成缝合，组织生长仍然相当困难。考虑到RVF诸多治疗困难，我们认为先做结肠造口术，二期行修复瘘管是较安全的方法，待瘘口愈合后行造瘘口还纳术。本组18例患者接受手术治疗，16例行临时性转流性肠造口术，其中2例术后3月瘘口自行愈合后行肠造口回纳术，其余14例排除瘘管癌变和局部炎症得以控制后实施手术修补，瘘口愈合后，二期行造瘘口还纳术，手术效果良好。

治疗RVF手术方法很多，主要的手术方式有经腹、经肛门、经会阴、经阴道及经肛门括约肌途径修补术（既Mason术），并且根据具体情况运用近侧肠道去功能性造口术，带血管蒂的全层肠片修补法，直肠推进瓣修补式[5]。近年也有腹腔镜下行非复杂型的高位瘘修补术的报道[7]。我们根据患者瘘口情况选择不同瘘口修补手术方式，对于中、低位直肠阴道瘘病人采用3例经肛门瘘管切除分层缝合方法修补，6例经阴道瘘管及周围的瘢痕组织切除后分层缝合，3例经肛门括约肌途径（Mason术）。中、低位瘘病人，手术多可在直视下操作，主要是经阴道、经肛门直肠、会阴体或骶尾入路及经腹途径施行瘘口修补术，手术可采用瘘管切除分层缝合术、括约肌成形术、直肠推进瓣技术[8]等。对于高位直肠阴道瘘主要经腹修补，其手术创伤较大，而且往往需要行结肠造口。本组4例高位直肠阴道瘘患者行结肠造瘘后经腹途径修补。目前腹腔镜修复RVF尚不成熟，文献中报道的内镜独立完成的RVF案例较少，Kumaran[7]等采用内镜下直肠阴道瘘口修补。该技术对患者的选择相对严格，对术者技术要求也很高，目前国内未见相关报道。

RVF带给病人身体和精神上的极端痛苦，对于医源性损伤应当尽量避免或减少其发生，一旦发生，医师都面临很大压力，治疗上也期望通过非手术治疗治愈，但由于肛门括约肌的压力屏障。导致直肠压力高于阴道，直肠阴道瘘自愈的机会很小[9]，所以我们认为根据RVF原发病、瘘管位置、瘘管直径等具体情况来选择最佳术式，并把握好手术时机，是直肠阴道瘘治愈的关键。

参考文献

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