剖宫产后再次妊娠经阴道分娩分娩临床分析

田春霞吕灿章

（郾城区人民医院河南漯河462300）

【摘要】目的：探讨剖宫产后再次妊娠经阴道分娩分娩的可行性。方法：对201例剖宫产后再次妊娠孕妇的分娩方式进行回顾性分析。结果：101例孕妇经阴道试产，试产成功率86.7%。选择再次剖宫产100例。结论：剖宫产不能作为再次剖宫产的指征，如无剖宫产指征，应于试产，因为阴道分娩创伤小且花费低。

【关键词】剖宫产再次妊娠分娩方式

【中图分类号】R719【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）11-0235-01

医疗纠纷的逐年增多及剖宫产技术的进步使好多临床医生将孕产妇及家属的要求作为手术指征，使近年来剖宫产率居高不下，而剖宫产后再次妊娠率也随之增加。疤痕子宫易发生子宫破裂，危机母婴安全。传统的方法是遵循一次剖宫产，次次剖宫产的方式处理。本文我院选取我院剖宫产后再次妊娠孕妇201例，对其分娩方式进行回顾性分析，旨在探讨剖宫产后再次妊娠经阴道分娩分娩的可行性。

1资料与方法

1.1一般资料我院2004年1月至2013年12月共收住院剖宫产后再次妊娠孕妇201例，占本院同期分娩总数的1.4%，占同期剖宫产总数的4.9%。孕妇年龄24-40岁，平均31.2；孕周32-43周，平均38.3周；201例再次妊娠距前次剖宫产剖宫产剖宫产时间1-10年，其中>2年149例，<2年7例，最短为16个月。前次剖宫产术次：子宫下段剖宫产182例，腹膜外剖宫产8例，子宫体部剖宫产3例，术式不详8例。

1.2前次剖宫产指征：前次剖宫产指征指征依次为胎儿窘迫61例，产程停滞52例，巨大儿34例，臀位19例，前置胎盘12例，妊娠高血压10例，胎盘早搏1例，骨盆狭窄畸形5例，妊娠合并内科疾病4例，先兆子宫破裂3例。

1.3终止妊娠方式的选择将201例孕妇作为高危妊娠有专人管理并定期检查，在孕37周行产前检查时进行充分的筛查和预期评估，由医生及孕妇共同商量决定分娩方式，以后再根据宫颈成熟条件及先露高低决定何时入院及终止妊娠。产前常规超检查，了解子宫下段疤痕情况，子宫下段厚度大于3.0毫米者行阴道试产。(有研究认为,根据超声检测结果将不同状态的子宫瘢痕分为3级[1]:N级瘢痕子宫为子宫下段肌层厚度均匀,无变薄现象,肌层厚度3-7mm、病理形态学检查证实子宫下段切口部位瘢痕已完全肌肉化。完全可以经阴道道自然分娩,阴道分娩率81.3%)。

1.4严格掌握阴道试产指征剖宫产后再次妊娠阴道试产的适应症：1.本次分娩时上次剖宫产指征一不存在。2.患者愿意接受试产并了解阴道试产和再次剖宫产手术的利弊。3.曾有一次子宫下段横切口剖宫产，并经详细检查及询问病史，了解切口无延长及异常裂伤，术后无不明原因发热，无产后出血及下腹疼痛。4.无再次子宫损伤史如子宫穿孔肌瘤剥除等。5.此次妊娠无相对头盆不称。6.临产前超声检查子宫下段厚度大于3.0毫米。试产的禁忌证；1.前次切口为子宫体部“下段纵切口或下段横切口有t型延长者，有切口感染”晚期产后出血“下腹痛或不明原因的发热。”2.子宫切口记录不详或本次分娩时前次剖宫产指证依然存在。3.已有两次以上剖宫产史。4.有严重的内科和产科合并症。5.患者拒绝试产。6.多胎妊娠或臀位不主张阴道试产。

1.5试产过程及要求自然进入产程者89例，其中12例经静脉滴注缩宫素引产进入产程。试产中要求；临产后须有专人守护观察，合理谨慎使用缩宫素，有条件的话最好行持续胎心监护，而且要随时做好开腹手术的准备，一旦出现胎儿窘迫或先兆子宫破裂则随时改行剖宫产；第二产程绝对禁止加腹压。产后注意探查宫腔，尤其是子宫下段段疤痕处是否完整。

2结果

2.1201例中择期剖宫产组100例，再次剖宫产指征分别为疤痕子宫49例包括前次体段切口3例），拒绝试产同时要求剖宫产绝育术27例，上次剖宫产指征依然存在5例，臀位8例，重度妊高症6例，胎儿窘迫3例，双胎2例，。本组无一例发生子宫破例。出血量150-2300毫升，平均435毫升；新生儿评分4到7分者6例，其余均正常。

2.2156例中阴道试产组101例，试产分娩成功例89，试产成功率88.0%，其中顺产84例，行胎吸助产5例。分娩后常规探查宫腔无一例子宫破裂。出血量80～850毫升，新生儿评分4到7分者5例，其余均正常。试产失败改性剖宫产12例，失败原因为；继发宫缩乏力4例，胎儿窘迫4例，活跃期停滞3例，子宫下段压痛考虑先兆子宫破裂1例（术中证实为子宫下段疤痕处不全破裂）。

3讨论

3.1近年来，世界各国剖宫产率普遍升高，在我国由于独生子女的存在，他们的胎儿几乎都成了珍贵儿，加上医疗纠纷的不断攀升使得剖宫产的指征在被不断的放宽，有的医院剖宫产率甚至能达到80%以上，而剖宫产的升高其实并没有降低新生儿死亡率；相反，由此引起的母婴并发症的报道却日渐增多，如何降低剖宫产率已引起各国产科专家的普遍重视。有的医院把前次剖宫产几乎当成了绝对指征。剖宫产后再次妊娠究竟选择阴道分娩还是剖宫产，一直是产科同仁争论不休的问题，其焦点是疤痕子宫能否承受产程中宫腔的压力而不破裂。一般认为，子宫是否破裂与疤痕愈合情况有关，但目前尚缺乏一种精确的方法来估计子宫疤痕的牢靠程度。一次剖宫产，永远剖宫产是美国的于1916年提出的，近年来随着剖宫产后再次妊娠阴道分娩的人数逐渐增多，这一临床格言被打破。本组资料中剖宫产后再次妊分娩经阴道分娩率达88.6%，足以说明剖宫产后再次妊娠经阴道分娩只要严格掌握阴道试产的适应症和禁忌症是可行的，而且阴道分娩可减少再次剖宫产加重盆腔脏器的粘连程度。术后发热，腹壁切口愈合不良及恶露时间长及远期的剖宫产疤痕妊娠等并发症，只要严格把握试产指征，严密观察产程及时发现胎儿窘迫和先兆子宫破裂等发生严重的母婴并发症的机会会很少。

3.2再次剖宫产史术中应仔细探查子宫疤痕愈合情况，有无破裂或先兆破裂，行子宫下段横切口时以避开疤痕且以剪开子宫下段为好。因为疤痕组织增生弹性差，在疤痕处钝性分离子宫肌层不易把握切口方向，容易造成撕裂，增加切口出血并且不易愈合。

参考文献

[1]崔艳丽.剖宫产后瘢痕子宫妊娠阴道分娩的选择与分析[J].中国妇产科临床杂志,2010,11(4):291-292