硬膜外镇痛应用于自然分娩的临床观察

何天琼1方光萍1邓忠琼2龙莉1陈丽1

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）38-0007-02

【摘要】目的观察硬膜外镇痛应用于分娩镇痛对产妇和新生儿的影响。方法选择同期自然分娩产妇118例，按产妇自愿选择的原则，分为观察组：要求实施分娩镇痛54例，对照组：选择自然分娩64例。观察项目：产妇疼痛程度，总产程时间，产后出血量，新生儿Apgar评分。结果两组比较产妇总产程时间观察组短于对照组（p<0.05);疼痛程度观察组小于对照组（p<0.05)，两组产妇产后出血量及新生儿Apgar评分无差异（p>0.05)。结论分娩镇痛能缩短总产程、基本消除产痛，对产力、产后出血量及新生儿Apgar评分不产生负面影响。

【关键词】硬膜外镇痛分娩镇痛产妇新生儿

据卫生部的一项统计，初产妇的产痛程度分为：6%轻度疼痛，50%明显疼痛，44%疼痛难忍，可达到“痛不欲生”的地步，这是我国剖宫产率居高不下的重要原因。对产妇实施分娩镇痛是降低剖宫产率的有效措施，分娩镇痛在我国已开展多年，由于存在镇痛效果不完善，助产率高的缺点，影响该工作的普及。我院将硬膜外病人自控镇痛(PCEA)方法应用于分娩镇痛，现将观察结果报告如下。

1临床资料

1.1一般资料,选择同期足月孕妇，初产单胎头位，入院后常规实验室检查和产科检查，经产科医师评估，无产科高危因素，无阴道分娩禁忌症，自然分娩产妇118例，依据产妇自愿选择的原则，分为两组：观察组：实施分娩镇痛；对照组：常规自然分娩。两组产妇年龄、孕周无差异（p＞0.05)见表1。

表1病人一般情况(±s)

两组相比无差异P＞0.05

1.2方法：观察组，产妇宫口大3—5cm时送入产房，连接多参数监护仪和胎监（TCG），同时开放静脉，麻醉医师在L2-3硬膜外穿刺成功后向头侧置管3—5cm平卧后注入1.5%利多卡因3ml试验量，观察5分钟，无腰麻及局麻药中毒征象后，注入0.074%罗派卡因+舒芬太尼5μg混合液10ml，建立镇痛平面，20分钟仍感疼痛者可追加药液5ml，镇痛完善后连接（PCEA）药泵，个体化用药，依据首次给药后产妇镇痛效果、生命体征、TCG变化，设定电子泵参数：背景输注0ml、PCA按压量：6ml～10ml次，锁定时间：15min，宫口开全时停药,胎儿娩出后继续使用药泵实施会阴侧切口缝合镇痛及产后宫缩痛。对照组自然分娩不用镇静镇痛。两组在分娩时均提供心理、生活、体力、精神等方面的支持，产后外阴置一产妇垫记录出血量，在产房观察2h无异常，把产妇送进病房与护士进行床头交接班。

1.3观察项目：（1）产妇的疼痛程度评价采用四级印象评分[1]：0级：无痛为显效；Ⅰ级：为有效，即轻度可忍受疼痛；Ⅱ―Ⅲ级：为无效，腹痛难忍，烦躁不安。（2）总产程时间.：第一产程和第二产程及第三产程，三个产程之和。（3）产后出血量采用由中山大学中山医院及广州开丽医院科技有限公司联合出品的计量型产妇垫：计算产妇产后24小时内的失血量，用已归零的弹簧秤提取使用后的产妇巾，直接读取弹簧秤上的刻度即为产后出血量的测量值，换算方法：血液毫升数=质量克重数/1.05。（4）新生儿评估，采用Apgar评分法：8-10分属正常，4-7分为轻度窒息，0-3分为重度窒息。

1.4统计学分析：计量资料采用均数±标准差(±ｓ)表示，两组均数比较采用u检验，计数资料采用χ2检验,P<0.05为有显著性差异。

2结果

两组产妇镇痛效果，观察组与对照组比较，镇痛效果确切满意，有统计学意义，见表2。

表２两组疼痛情况比较

两组相比p＜0.05

两组间产妇总产程比较有统计学意义，产妇出血量，新生儿Apgar评分均无统计学意义，见表3。

表３两组间产妇总产程、出血量、新生儿Apgar评分比较

两组相比①p＜0.05，②P＞0.05

3讨论

分娩疼痛是绝大多数女性一生中经历的最剧烈疼痛，据调查50%的产妇在数小时待产过程中会感到痛不欲生，甚至丧失理智[2]。在医学疼痛指数中，产痛仅次于烧灼伤痛而位居第二。产痛可致产妇过度痛气，耗氧量增加，引起胎儿低氧血症和酸中毒；产痛可致产妇儿茶酚胺释放增加，抑制子宫收缩，产程延长，子宫动脉收缩性胎儿窘迫[3]等；产痛可致剧烈情绪反应导致产后心理创伤、产后抑郁等。焦虑和产痛对母婴均不利，因此减轻产妇疼痛，使生育更为人到是我们一直研究课题，是向传统生育观发起挑战，是提高产科质量的一种途径。

分娩镇痛的方法分为非药物性和药物性。非药物性包括1951年法国医生拉玛泽博士提出了拉玛泽疗法；美国医生克劳斯（MKlaus)倡导的DouLu分娩；1805年法国医生的Embry首次使用的水中分娩等可以在不同程度上和某个时段发挥一定镇痛作用，减轻产痛20%～30%。针刺镇痛法可以减轻产痛的30%～40%[4]。而药物性分娩镇痛如吸入麻醉、局部麻醉、椎管麻醉分娩镇痛因剂量不易控制致严重呼吸抑制酿成悲剧，同时有产程迟滞和增加器械助产等缺点致分娩镇痛不能普及。自1979年Revic在首届欧洲产科会议上，指出硬膜外阻滞是产程最有效的方法，也是欧美国家产科应用较广泛无痛分娩方法之一，其普及率高达60%～80%，而中国不足1%[5]。

硬膜外阻滞应用于分娩镇痛是根据分娩疼痛的神经传导途径作区域性镇痛，安全、有效。被公认当前用于产科镇痛有效的方法[6]。分娩镇痛减轻产妇疼痛，使产妇在镇痛情况下遵医行为良好，能正常休息和进食，保持体力，增强子宫收缩，提高子宫活性，同时松弛盆底肌肉，降低软产道的阻力，促进胎先露下降和宫口扩张，缩短产程，促进自然分娩。对分娩镇痛中转剖宫产观察研究证明：分娩镇痛不影响阴道试产的成功与失败率[7]。采用计量型产妇垫准确评估产后出血量，结果对产后出血量无影响，使产妇在安全无痛条件下享受分娩得子的快乐，实行“以人为本”的理念，提高产时质量。

现代应激理论认为，人在危急状态下神经—内分泌系统会释放儿茶酚胺[8]。而分娩镇痛使母体儿茶酚胺的释放明显下降。使胎盘血流量增加，改善胎儿供氧状态，降低胎儿宫内窘迫的发生率。多项研究表明罗派卡因硬膜外镇痛，产后24小时，婴儿神经行为评分（NACS）显示新生儿对罗派卡因耐受力良好，并且在产程监护过程出现中转剖宫产指征直接在原管上追加手术所需药物量即可，及时补救，所以分娩镇痛新生儿均有较高的Apgar评分[9]，分娩镇痛注意事项：（1）分娩镇痛前建立静脉通道，适当扩容防止低血压；又可以根据母婴情况随时给药。（2）分娩镇痛前经产科医生评估，提高成功率。（3）分娩镇痛期间常规作多参数监护仪监控和胎心监护（TCG），评估分娩镇痛前后胎心音、宫缩及生命体征，发现异常及时处理。（4）分娩镇痛后产妇疼痛减轻，根据待产护理常规加强产程监护。（5）采取持续性侧卧位以减少主动脉与腔静脉压迫，改善胎儿氧供。

4结论

硬膜外病人自控镇痛方法施行分娩镇痛，镇痛效果好，不抑制产力且缩短产程，不增加产后出血量，对新生儿无不良影响，能有效提高阴道分娩率，降低剖宫产率，提高产科质量，值得临床推广借鉴。

参考文献

[1]王国秀.30例无痛分娩临床应用的体会[J].中国医学杂志，2004,2（9）：553-554.

[2]朗秋英.产妇科分娩镇痛对产妇及新生儿的影响[J].中国妇幼保健，2007,14(22)：1885.

[3]徐铭军，吴新民.分娩镇痛的现状和临床应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2006,22（7）：548-550.

[4]徐铭军.阴道分娩镇痛相关热点问题[J].中国实用妇科与产科杂志，2012，28（2）：111-112.

[5]王晓蕾，邹淑靓，王小梅.中美分娩镇痛交流体会.中国现代医生，2011，49（15）130.

[6]赖雪梅.自控硬膜外分娩镇痛对分娩结局的影响[J].中华护理杂志，2005,40（8）：573-575.

[7]曾丽.分娩镇痛中转剖宫产观察研究.中国医学科学，2011,1（8）：78.

[8]肖顺贞主编.护理研究.北京:人民卫生出版社,第一版.1998:70-72.

[9]WriterWD,StienstraR,EddlestonJM,etal.Neonataloutcomeandmodeofdeliveryafterepiduralanalgesiaforlaborwithropivacaineandbupivacaine:aprospecitivemeta-analysis.BrJAnaesth,1998,81(5):713-717.