谈谈心房纤颤有关问题

迟传义

【中图分类号】R541.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）9-0087-02

心房纤颤属内科最常见及多发疾病之一，也是成年人最常见的心律失常之一。

心房纤颤（AF）是心房主动快速的房性异位心律，其发病率占心律失常心电图的5.5%～16.5%。在老年人中是最常见的心律失常。多见于器质性心脏病，也可在健康人群中发现。下面笔者就其病因、诱发因素、临床危害、分型及治疗等方面的有关问题，谈谈自己的看法，仅供临床上参考。

1心房纤颤的诱因

引起心房纤颤的主要诱因为患者情绪波动、生气、失眠、疲劳、感染、水电解质紊乱；还有老年人阵发性心房纤颤常诱发于急性疾病，也有少数病人用力过猛，也有极少数病人无明显诱因，可能与长期饮烈性酒有关，酒精对心脏毒性的早期临床表现易被忽视，常有亚临床心功能异常，仅有心房纤颤。

2心房纤颤的病因及机制

中青年心房纤颤多见于风湿性心脏病，尤以中年女性多见发病；而老年人心房纤颤常见于冠心病及高血压性心脏病，其次为风湿性心脏病，肺源性心脏病，也可见于甲状腺功能亢进、心肌病。甲状腺功能亢进引发的心房纤颤常为易控制的心房纤颤。心房纤颤发生机理目前认为是在心房肌中出现的多发微折返激动所引起，家族性心房纤颤发病机理至今不明，但与染色体显性遗传有关，有人认为与迷走神经张力过高有关。

3心房纤颤的临床危害

心房纤颤危害性在于心房不能正常有规律的舒缩活动，使之各部位相互不协调的快速而微弱的颤动，因而降低了心脏的排血量，严重者较正常窦性心律时降低30%～40%，同时破坏心脏收缩的协调性，导致心衰，另外，易形成房内附壁血栓，血栓脱落后而易造成动脉栓塞。

4心房纤颤的发病率

有学者提出生活在家中的老人约有2%有心房纤颤，也有统计过发现75岁以下心房纤颤发生率为2%，而75岁以上者为5%。而住院内科疾病中，有10.1%或33%心房纤颤均为阵发性，但有67%为持续性。在临床中有5%左右心房纤颤患者缺乏器质性心脏病的诊断依据，称为“特发性”或“孤立性”心房纤颤，而多数为先天性或有家族倾向者。

5心房纤颤的临床分型

心房纤颤临床上分型有助于病因分析，估计预后，指导治疗。按发作时间分为阵发性和持续性；按心室率可分为快速型、中速型和慢速型；按病因分类可分为器质性与特发性。发作时间持续6周以上为持续性心房纤颤，但有95%为器质性心脏病变。患冠心病心房纤颤，最初为阵发性，而随病程发展，心肌损害重，左房压力过高转复困难常转为持续性。凡持续时间不到1个月者称为阵发性心房纤颤，短者仅1-2秒，便可自行复律，无需治疗，预后较好。快速型心房纤颤：室率大于100次/分钟以上。室率快，有心衰，尤其是器质性心脏病，可用洋地黄减慢心室率，控制心衰，有时可转为窦性心律。中速型室率在60-100次/分钟之间。慢速型心室率小于60次/分钟。心室率缓慢的心房纤颤常是老年人病变的唯一表现。一般老年人心房纤颤室率在80-120次/分钟，由于老年人心肌退行性变，心功能减退，心率偏低，有时用洋地黄类药物也可使室率减慢，如室率慢到60次/分钟时，应考虑是否伴有房室传导阻滞。甲亢性心房纤颤多为快速型。特发性心房纤颤系指经多年随访观察及多方面检查未发现器质性心脏病因。特发性心房纤颤的病因及发病机理尚不清楚，常见有酗酒、疲劳、情绪激动、过度剧烈运动和吸烟可诱发。一般预后良好，很少转为持续性；特发性心房纤颤可能有一定的家族性。对年轻患者特发性心房纤颤应排除心律失常型原发性扩张型心肌病，而年龄较大者仍应排除冠心病。特发性同样可引起脑梗塞，目前仍以口服胺碘酮维持量为其首选药，但在吃药上要注意定期心电图检测，以防诱发室颤或猝死。

6心房纤颤的心电图表现

心房纤颤的心电图特点是心房波（p波）消失，出现一系列连续不规律的心房纤颤波（f波），频率350～600次/分钟。房室传导2:1～5:1以上，且常使心室波不规律（R-R不等）。颤动波可大可小，振幅在0.1～0.5mV之间，也可以很小，甚至见不到f波，所以只有在p波消失，R-R绝对不等时方可诊断为心房纤颤。一般f波在V1,V8导联最大，可达1.0mv,ⅡⅢaVF次之。体表心电图看不到f波时，可加做食道导联心电图，使f波大而清楚。冠心病者f波细小，甲亢心脏病和风湿性心脏病二尖瓣狭窄时f波粗大，当波幅>0.25mv时，易转复为窦性心律，用直流电转复成功率高，心房纤颤本身心电图诊断并不难，当伴有室内差异性传导时应与室早或室速鉴别。心房纤颤伴室早的特点是多见于心室率较慢时，多有固定联律，代偿间期较长，室早畸形的QRS波在V1导联多呈单相性或双相性（R、qR、Rs或qr）。QRS波起始向量与正常QRS波不同且提早出现的畸形QRS波多是室早；反之房颤伴室内差异性传导多发生在心室率较快时，无固定联律间歇，畸形的QRS波常呈右束支传导阻滞型，在V1导联中多呈三联型（rsr/RSR/或rSr/），其后无较长代偿间歇。

有时心电图伪波干扰酷似房颤的f波，特别是窦性心律不齐或室上性早搏心室节律不规则时易误诊为房颤。当室波规则时易误诊为心房纤颤伴加速性交界性心律有完全干扰性房室脱节，应结合临床仔细分析检查结果，必要时可做食道导联或右心房导联，以清楚显示心房波。心房纤颤伴发预激综合征的特点为室率>180次/分钟，QRS-T波多宽大畸形，室性节律绝对不规则，此时禁用洋地黄治疗，心房纤颤患者用洋地黄治疗时出现室早常为洋地黄中毒表现。

7心房纤颤的超声心动图

超声心动图检查LA直径<30mm者，多为阵发性房颤，LA直径>30mm者风心病瓣膜损伤多见，而且多为持续性房颤。LA压力增大及LA增大者的冠心病者发生房颤较多，短期不经常发生的房颤导致LA扩大是不大可能的。可提示LA增大是房颤的原因，而不是房颤的结果，因此，LA增大与房颤的关系有待进一步探讨，此点仅供参考。

8心房纤颤的治疗

阵发性心房纤颤假若心室率在60-90次/分钟，则无需特殊治疗，且可自行转变。老年人房颤心室率>90次/分钟，是用洋地黄的指征，若心室率难于控制，则提示有甲亢或心肌类淀粉样变性，常用地高辛或β受体阻滞剂，可降低心室率，如心室率仍不降低，可用地高辛和吲哚心安联用。在有严重心脏病并房颤者，维持量过大，大多数毒性作用严重，应定期做电解质和肾功能监测。

电除颤：电除颤在用药治疗无效时采用，但老年人心房纤颤心室率不快者不宜采用电转复律，再者老年人阵发性心房纤颤不强调使用电转复律，对慢性心房纤颤也不一定采用电转复律，因转复的成功率较小，转复后维持窦性心律也较困难，对心室率快者可用洋地黄类药物控制心室率。无器质性心脏病、无症状的单纯心房纤颤对病人寿命无明显不良影响，老年人单纯心房纤颤也不影响预计寿命，风心病患者的心房纤颤是使心功能恶化的主要因素之一。

总之，心房纤颤在临床工作中，经常遇到，所以要求我们要认真检查，仔细诊断，找出发病原因及属哪种类型及其是否有并发症的出现，然后给予有效地及时的治疗，这样才能使心房纤颤患者得到及时有效治疗。