浅议失能失智住院老年病人的管理

林德云黄志容

【摘要】随着社会人均寿命的增长，老年病人同步增多，在老年医院或老年科收治的病人中，失能失智的老年病人也越来越多，给医院的管理带来很大困难。因失能失智病人生活不能自理或不能完全自理，在诊断、治疗、护理、医院感染、医疗费用等各方面都让医护人员和医院感到要求太高，压力太大，特别是医疗风险的规避尤须格外谨慎。本文谨将多年在老年病区工作的体会和想法，介绍予通道，以期探讨、完善对这类病人的管理，提高医疗护理质量和病人的生存质量，确保医疗安全。

【关键词】住院病人失能失智管理

失能是指生活不能自理或基本不能自理如瘫痪或偏身瘫痪者；失智则是指智能明显减退、思维紊乱、认知功能障碍的患者。常见于阿尔茨海默病、脑血管病所致精神障碍、老年精神病或精神病晚期之精神衰退的老年病人。这类病人除部分居家请保姆照料外，多入住老年医院或精神病专科医院。因其失能失智，医疗机构对这些病人的医疗护理和管理面临诸多问题，包括诊疗问题、核心制度的落实、医院感染控制、医疗风险、医患纠纷隐患等等。根据多年老年病区工作的经历，我们归纳了失能失智病人的共性问题，也摸索出一些管理办法，可供同道分享。

1失能失智老年病人管理中的问题

1.1诊疗问题失能失智病人，特别是失智的病人，不能陈述自己的病情，多数病人的子女又并不很清楚其发病情况和既往病史，若配偶健在，还可以收集到较详细的病史，否则就无法得到真实的病史资料，体格检查时病人也不能合作，而这类病人又往往伴有多系统、多器官功能损害，给疾病诊断带来很大困难；辅助检查也存在病人难合作的问题；涉及的查房、会诊、疑难病例讨论、危重病人抢救特别多；治疗上，静脉输液时血管穿刺难度大，病人不能保持肢体静止，经常造成漏液、血肿，或自行拔掉输液管，即便是口服药，病人也会吐掉或拒绝服用。

1.2护理问题对于短期住院的病人，家属还能够解决陪护问题，住院周期长的病人（多数失能失智老年病人入住医院后，家属就不愿再接出院），家属因不能承受请陪护的费用，就很难做到留人陪护，大量的护理（包括生活护理）都落到护理人员身上，不但要为病人喂药喂饭，换衣洗澡，一些重度痴呆和截瘫病人，大小便失禁，还要为其洗屎洗尿。其中卧床病人存在的隐患主要有坠床、压疮、噎食；能走动的失智病人则可能发生跌倒、碰撞、相互推搡、捡食物品等现象，还有可能对病区物品、设施造成损坏。

1.3医院感染问题失能病人通常需要卧床或坐轮椅，失智病人则满病区乱走乱摸，甚至捡食脏东西，冷暖不知自己加减衣被，排泄物如痰液、呕吐物、大小便不能料理，甚至随意吐、泄，极易造成感染或交叉感染，有的病人因长时间应用抗生素，还可能产生多重耐药，须重点监控医院感染。

1.4风险问题医学是一门科学，始终都是处在发展之中，未知的因素太多，存在一定风险。而对于老年病人，特别是失能失智的老年病人，潜在的风险就更多。首先是病情病史不详细，而老年人脏腑功能衰退，且常伴有多种疾病，诊断较困难；治疗时因药物的副反应对相应脏器功能的影响，易形成诊疗缺陷，尤其是心脑血管疾病容易出现猝死；其次是陪护人员少，经常没有家属在病人身边，观察不到位，病情变化时病人自己又不会表述或呼救，易贻误救治机会；还有就是医疗工作的环境变差，有的家属送病人来的时候非常配合，一旦住进医院，就开始挑医院的缺陷和医护人员的态度，不愿签署医患沟通书和知情告知书，更有甚者，刻意搜集医护人员工作或语言上的失误，倘若病人住院期间出现意外，如跌倒、坠床，或病重身亡，就会以各种理由向医院索赔，形成医患纠纷。

1.5费用问题由于这些病人常患有多种疾病，或因失能失智诱发多种疾病，检测项目、治疗项目多，护理难度和工作量大，物资消耗多，住院周期长，产生的费用自然就大。但是老年人退休工资低，有的属于城镇居民或农民，虽然现在实行了城镇居民医保和新农合医保，因其报销比例低，病人承受自负比例较困难，最易产生欠费，令医院管理者非常头痛。

2管理措施探讨

2.1强调医患沟通对于失能失智的病人，沟通对象主要是患者家属，必须建立起良好的医患互信关系。要求家属提供详细的病史资料，以利诊断治疗。同时，病人身体状况、所患疾病、治疗计划、预后、可能出现的意外情况都要给病人家属讲清楚，并请其签字确认。需要陪护的病人，也要请家属留陪护，如拒绝留陪护的也应签字确认，尽可能减少医患纠纷隐患。

2.2病房安全设施首先要保证“无障碍”，地面平整防滑，墙壁要有扶手，防止病人跌倒；病床不宜过高，应该比普通病床矮，以病人坐在床上双脚能着地为宜，且应加装床栏，以防病人坠床；对失能失智病人，呼叫系统不起作用，应安装电视监控系统，让病人在医护人员的视野范围内活动；对失智病人，要限制活动区域，严防病人走失，经家属同意的，可实行封闭式管理。

2.3工作人员结构老年病人往往多病共存，涉及多脏器、多病种、多科系，医生执业资格常遭遇诊疗限制，因此，老年病区应尽可能配备全科医生，同时认真落实会诊制度，才能做到及时处理老年各科系疾病；护理人员与床位比应略高于1︰4，并加强基本技能的培训，提高急诊急救能力；配备一定数量的护工，经过培训后，负责失能失智老年病人的生活照护，尤其是为病人喂饭、翻身、料理大小便等，尽量让病人舒适一些，提高其生活质量。

2.4重视医院感染监控老年病人是医院感染高危人群，失能失智老年病人尤其易感。在严格操作规范的基础上，病区环境卫生和病人生活管理十分重要，包括护工在内的所有工作人员都要认真落实手卫生规范，及时处理病人排泄物、医疗废物和生活垃圾；气候变化时指导、协助病人加减衣被，控制循环、呼吸系统疾病的复发；药物治疗力求简约，避免重复用药，防止多重耐药菌感染发生。

3各级领导的重视和支持

失能失智病人只是老年病人中的一部分，根据我国人口结构，老龄化现象日益严重，老年病人占有的住院床日已接近50%，临床医护人员的辛劳度非常大，医院承担的医疗成本和病人承担的医疗费用很高，失能失智病人更是感到看病难、看病贵，而这些问题却不是医护人员所能够解决的。

3.1医院领导的重视设置有老年科的各级医院领导，要深入科室，了解老年科实际工作状况，配备足够的医护人员和护工；添置安全实用的床单元设施；适当放宽对老年科的药品比重和经济收入的考核；积极向各主管部门反馈信息，向社会介绍老年病防治康复知识，指导家庭照护，减轻医院压力，确需住院者，也要让家属能够理解、配合对老年病人的治疗和照护。

3.2寻求政策的支持医院领导，特别是老年病医院的领导，要积极向卫生行政部门汇报老年医院（老年科）的运行情况和困难，卫生行政部门则应为政府的决策提出相关意见建议，争取对老年医院（老年科）项目的资金投入和政策扶持，争取各类医疗保险适当增加老年病人的报销比例，在不增加医院医疗成本的基础上，让老年病人看得起病，住得起院。