臂丛神经损伤的诊断治疗

黄颂燕

【中图分类号】R741.04【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）52-0156-02

臂丛神经损伤主要有牵拉、切断、缺血和压迫以及放射伤等几种。战争时期臂丛损伤多为穿刺伤。和平时期除了穿刺伤，其多由牵拉所致，如汽车或摩托车事故或从高处跌下，肩部和头部着地，重物压伤颈肩部以及胎儿难产等。暴力使头部与肩部向相反方向分离，常引起臂丛上干损伤，重者可累及中干。许多下臂丛损伤是由难产、上臂外展位摔伤或腋杖引起损伤造成的。如患肢被皮带或传送带卷入，肢体向上被牵拉，造成臂丛下干损伤，水平方向牵拉则可造成全臂丛损伤，甚至神经根从脊髓发出处撕脱。大组病例中，摩托车事故为最常见原因。80％臂丛损伤的患者伴有其他的严重身体损伤。20％的病人有腋动脉或锁骨下动脉断裂。常见的并发伤为肱骨近端、肩胛骨、肋骨、锁骨及颈椎横突骨折，以及肩关节、肩锁关节和胸锁关节脱位。臂丛损伤也可伴有肩袖撕裂。

1诊断

上臂丛损伤诊断依据为C5、C6神经根所支配节段的运动和感觉丧失。上臂丛神经根从脊髓处撕脱造成的根性损伤不能进行手术修复，所以要予以鉴别。前锯肌、肩胛提肌和菱形肌的麻痹提示神经根损伤在支配这些肌肉的胸长神经和肩胛背神经发出处的内侧。长束体征存在与否取决于脊髓是否损伤。由后支支配的节段性椎旁肌去神经电位可证实该诊断。脊髓造影见到假性脊膜膨出或撕脱节段的神经根阴影缺失对诊断可能极有帮助。

皮轴反射对鉴别节前椎管内病损和节后椎管外病损有帮助，虽然它们不能提示损伤的严重程度。反射可这样引出：在被检神经分布区的皮肤上滴一滴组胺溶液，在该处皮肤上划一痕，正常时依次出现血管扩张反应、风疹块形成和潮红反应。如果神经在节前损伤，皮神经分布区麻痹，但仍有正常的皮轴反射。如果神经在节后损伤，同样有皮神经分布区麻痹，可看到血管扩张和风疹块形成，但是没有潮红反应；皮轴反射阴性提示损伤发生在神经修复后有可能恢复的部位。寒冷血管扩张试验及感觉神经速度测定对鉴别损伤平面有帮助。

通过C8和T1支配区的感觉和运动障碍节段性表现，伴有或没有C，功能紊乱可诊断下臂丛损伤。如伴有Homer综合征，检查者应警惕下臂丛撕脱性损伤的可能性，脊髓造影和肌电图有助于排除该损伤。肌电图仅表明肌肉是否有神经支配，并不能确定神经损伤平面。所以要测定神经支配的每一块肌肉，最近端的麻痹平面提示损伤平面。

肱三头肌的功能改善而不伴有三角肌的功能恢复提示腋神经在四边孔受到嵌压。

2治疗

臂丛损伤可分为两大类：开放性损伤和闭合损伤。臂丛神经损伤的治疗原则为：如为开放性损伤、手术伤及药物性损伤，应早期探查和一期修复神经。闭合性牵拉伤，应确定损伤部位、范围和程度，定期观察恢复情况，3个月无明显功能恢复者应行手术探查，根据情况行神经松解、缝合或移植术。

如病人臂丛被锐器致伤，且伤后很快就诊，就应一期探查臂丛神经并予以修复。然而，病人往往合并有邻近的血管伤、纵隔伤及胸脏器伤，因此必须延迟臂丛神经修复。这种情况下应检查臂丛，损伤处用硅胶膜将神经结构与修复的血管或移植物分隔，以便于后期检查和治疗。如病人伤后未立即就诊，最好等待伤口愈合和其他损伤稳定。在观察期间应仔细检查肢体并记录神经障碍情况以确定损伤平面，为后期检查做参照。伤后3～4周进行肌电图检查对判断损伤平面也有帮助。损伤后4～6周可以行臂丛探查，神经缝合，自体神经束间移植及神经松解术。有时很难确定探查的时间，但伤后4～6周的观察是可以接受的。

闭合性损伤常见原因为牵拉伤，或由上臂用力外展或由上臂内收而颈部向对侧偏斜所致。和开放性臂丛神经损伤一样，闭合性臂丛神经损伤应在3～4周时行肌电图检查。应继续进行观察和理疗，在6～8周时如未发现功能恢复应做脊髓造影和皮轴反射试验等进一步检查。外侧束的损伤产生的肩关节半脱位，可以通过未损伤肌肉积极的康复训练阻止肩关节半脱位的发生。如果功能没有恢复，或功能恢复业已停止，或病人呈现孤立性的近端功能丧失而远端神经恢复良好这样的非解剖性功能恢复，或者有证据说明损伤平面在神经节后，伤后3～6个月应行手术探查。

上臂丛损伤如能排除神经根撕脱伤，可进行手术探查，有时可修复神经。如为根性撕脱伤，则应早期探查，采用膈神经、副神经、颈丛神经、肋间神经和健侧颈7神经移位，以恢复患肢和手部部分重要功能。臂丛神经部分损伤，神经修复后功能无恢复者，可采用剩余有功能的肌肉行肌腱移位术或关节融合术重建部分重要功能。

外科医生应有合理、清晰的手术目的，优先顺序如下：①屈肘功能的恢复；②肩外展功能的恢复：③前臂及手内侧感觉的恢复。依据损伤的程度选择不同的手术方法，包括一期神经缝合、神经松解、神经间移植和神经肌肉埋入术。

一些臂丛神经损伤，通常是那些闭合性损伤，采用非手术治疗可望获得相对好的结果。根据临床观察，锁骨下臂丛神经损伤的预后相当好。这类损伤通常伴有闭合性骨折或肩关节脱位。一般都能获得手近端的肌肉的正常肌力，正中神经和尺神经支配的手内在肌肌力亦有部分恢复，并且恢复了有用的感觉功能。

过去，臂从神经损伤行神经移植术意义不大。Narakas认为在下述位置用神经移植术修复臂丛神经损伤有望功能恢复：①上干、中干或锁骨下后方束的损伤。②神经离开臂丛的起始部。③C5、C6、C7的任何两根在椎间孔以外断裂，但不伴有多于一个的撕裂或C8、T1和正中神经及尺神经损伤。④没有根性撕脱的上臂丛部分损伤，臂丛修复附加肌腱转位恢复手的功能。

有些情况下，特别是锐器切割伤，可选择神经缝合术。通常C5、C6神经根损伤和上干损伤、外侧束在发出肌皮神经以近损伤经神经缝合术可能获得一些成功，而臂丛的其他部位损伤效果不一定良好。C8、T1神经根损伤经修复后，手内在肌的功能恢复少见。

在探查时如发现神经成分完整，经电刺激后有传导功能，则有神经松解的指征。对于单纯行神经松解术的患者很难判断神经功能恢复由手术所致或为自发恢复。

神经根撕脱伤后行神经转位是治疗某些神经根撕脱伤的一种有效方法，特别是仅需恢复一项功能时。

臂丛损伤后疼痛的外科治疗结果无法预测。

参考文献

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