胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤32例临床分析

韩连奎1许川1龙谦1刘波1卢斌2

【摘要】目的探讨电视胸腔镜手术(Video-AssistedThoracoscopicSurgery，VATS)切除纵隔肿瘤的的临床疗效。方法：2008年8月-2011年11月，我院采用VATS手术切除纵隔肿瘤32例，其中胸腺瘤15例，胸腺囊肿6例，神经源性肿瘤4例，畸胎瘤3例，支气管囊肿3例，心包囊肿1例。所有手术均在胸腔镜下完成。结果全部患者手术顺利，无中转开胸，全部患者术后恢复顺利，无肺不张、肺部感染、出血等并发症，无围手术期死亡。结论电视胸腔镜手术切除纵隔肿瘤，安全可靠，切除彻底，具有微创、恢复快及并发症少的特点。

【关键词】胸外科手术电视胸腔镜纵隔肿瘤

【中图分类号】R730.56【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）29-0144-02

微创外科是指以最小的侵袭和损伤,达到最佳外科疗效的一种新的外科技术,其特点为具有最佳的内环境稳定状态,最小的手术切口,最轻的全身炎症反应和最小的瘢痕愈合[1]自1992年Lewis等应用VATS切除首例纵隔囊肿以来，电视胸腔镜辅助小切口手术已广泛应用于纵隔囊肿和部分实体肿瘤切除，胸腔镜纵隔肿瘤切除手术具有以下明显优点:创伤小、痛苦轻、美容效果好、手术后恢复快,切除术后住院时间、术后留置胸管时间较常规手术明显缩短，可明显降低总体治疗费用。2008年8月-2011年11月我院共完成电视胸腔镜手术32例,取得良好的效果,现报道如下。

1临床资料

1.1本组32例,男20例,女12例。年龄(25～72)岁,平均44•9岁。所有患者完成了包括胸部CT在内的所有术前常规检查,术前明确肿瘤部位、大小、内部结构及与周围组织的毗邻关系。本组患者术前诊断包括胸腺瘤12例,后纵隔神经源性肿瘤13例,心包囊肿4例,中纵隔囊肿2例,其它纵隔占位1例。瘤体最小直径为1.5cm，最大直径为8.0cm。病例中无症状查体发现20例，胸痛5例,呼吸不适、气促7例。所有病例术前均行正侧位胸片和胸部CT检查，另行胸部MR检查5例，均未行穿刺活检或纵隔镜检查。常规化验检查同普通开胸手术者。所有患者均无明显手术禁忌证。胸腺瘤患者中有8例合并重症肌无力(MG),术前服用抗胆碱酯酶药物治疗(溴化吡啶斯的明,剂量从30mgtid至60mgtid不等),症状控制较满意。

1.2手术方法

采用双腔气管插管静脉复合麻醉。体位采用侧卧位略仰卧或俯卧，肿瘤居中及偏右侧者采用右胸入路，肿瘤偏左者采用左胸入路。首先在腋中后线第6或第7肋间做1.5cm切口置入胸腔镜，按照倒三角形决定另外两个套管口的部位,再结合病变部位及大小在第3、或第4、或第5肋间腋前线与腋中线之间做长约4-6cm操作孔，对于胸腺瘤行肿瘤及胸腺和纵隔脂肪组织切除术，其他均行单纯肿瘤切除术。

1.2.1前纵膈肿瘤：合并重症肌无力者均术前口服药物控制症状。合并甲亢者，应用抗甲亢药物。手术方法根据胸部CT肿物位置确定经右或左侧胸腔入路，胸腺区肿物或肿物偏右采用经右胸入路，偏左采用经左胸入路。病人通常为后倾15°～30°的半侧卧位,胸腔镜自右6肋间腋后线置入,操作孔2个,通常位于腋中线3肋间及腋前线第5肋间。用电凝分离钩切开肿瘤边缘纵隔胸膜，分离肿瘤，以小纱布球沿包膜钝性剥离结合电凝钩或超声刀分离。如果合并肌无力，需将胸腺瘤、胸腺和周边的脂肪组织整块切除[6]。如遇到较大之滋养血管，以电凝或超声刀或钛夹处理，完整切除肿瘤。

1.2.2中纵膈肿瘤：病人取侧卧位,胸腔镜切口位于腋中线第6、7肋间,2个操作孔分别位于腋前线和腋后线上。对于囊性病变，先切开表面胸膜，以抓钳或缝线牵引病灶，钝性分离并电灼止血，暴露不佳时可穿刺吸取部分囊液，游离至基底蒂部，囊肿较小时,应将囊肿完整摘除。若术中囊肿破裂,要把囊壁及蒂部切除。肿物巨大而严重影响手术视野及手术操作时,可考虑刺破囊肿排出部分囊液,以方便显露。若有小片无法切除的残存囊壁,要用电刀或碘酒等烧灼破坏残存的囊壁结构,以减少术后复发的机会[5]

1.2.3后纵膈肿瘤：健侧卧位,前倾15°～30°,腰下垫枕，胸腔镜观察口选取患侧腋中线第7肋间,前操作孔选取第4或第5肋间腋前线,后操作孔选取第7或第8肋间腋后线。先用电钩打开肿瘤表面的纵隔胸膜,自肿瘤包膜外用钝性结合锐性小心剥离肿瘤。实体肿瘤在包膜外完整切除;囊性肿物,如瘤体巨大,影响显露及操作,先穿刺放液后再行剥离。对非神经来源的肿瘤,沿包膜外剥除肿瘤;对神经来源的肿瘤,则在肿瘤远近端正常神经干部位以钛夹夹闭后切断该神经,再将肿瘤完整切除;尽量减少使用电刀[6]。

2结果

本组中有32例病人完全在电视胸腔镜下操作完成，手术时间30～225min，平均98.5min,术后胸管引流时间为1～8d，平均3.5d，术后住院时间3～12d，平均7.8d，手术时间30～240min，平均112.6min，术后胸管引流时间1～9d，平均4.5d，术后住院时间3～13d，平均7.5d，其中2例胸腺瘤病人因术后病理诊断分别为B1、B2级，予行术后局部放疗，随访2年无复发。

3讨论

电视胸腔镜是胸部微创外科的代表性手术。胸腔镜外科手术使用现代电视摄像技术和高科技手术器械装备，在胸壁套管或微小切口下完成胸内复杂手术的微创胸外科新技术[1]。纵隔内结构复杂,组织来源多样,是人体结构中发生肿瘤类型最复杂的区域。最常见的纵隔肿物是神经源性肿瘤(21%)、胸腺瘤(19%)、原发性囊肿(21%)、淋巴瘤(13%)和生殖细胞肿瘤(10%),其中良性肿瘤约占58%～75%。原则上,纵隔良性肿瘤一经诊断应及时手术。恶性肿瘤广泛转移应放弃手术,行化疗或放疗。由于纵隔肿物患者数量的增加以及胸部影像学检查的广泛应用和成像技术敏感性的提高,使越来越多无症状的纵隔肿瘤患者在疾病早期获得诊断;同时由于传统的开胸手术创伤大,术后并发症及死亡率相对较高,以及胸腔镜手术的微创优势,使得利用VATS技术完成纵隔肿瘤切除的微创手术得到越来越广泛的认可和采用[2]。

随着微创外科手术开展，胸腔镜纵隔肿瘤切除多有报告。认为纵隔肿瘤直径＜6cm，CT或MRI检查肿瘤与纵隔大血管分界清楚，有较为完整的包膜，术前考虑为纵隔良性肿瘤、囊肿的病例;术前经内科治疗症状控制稳定的重症肌无力的非外浸润性胸腺瘤(Masaoka分期为Ⅰ、Ⅱ期)为胸腔镜手术适应证[3]。本组103例胸部CT提示实质性肿瘤直径≤5.5cm，边界清，边缘光滑与周围组织和脏器无粘连或浸润;或胸部CT提示为囊性病变，均在胸腔镜下完成手术，术后无并发症发生。近来胸腔镜胸腺扩大切除治疗重症肌无力多有报告，均主张行纵隔脂肪清除的扩大胸腺切除，但手术安全性、可行性及疗效等方面存在争议[4]。降低手术风险及手术并发症的关键在于选择合适的病例，严格掌握手术适应证和禁忌证，保证好术野显露，熟悉掌握解剖和病理特征，操作仔细，对于严重粘连的肿瘤辅助小切口切除或及时中转开胸。

胸腔镜纵隔肿瘤切除术预后与一般纵隔肿瘤切除手术相当，但更符合美容效果，创伤更小，比传统开胸手术更具优势，是纵膈肿瘤的首选治疗方法。

参考文献

[1]李运,隋锡朝,卜梁,等.电视胸腔镜手术治疗后纵隔肿瘤[J].中国胸心血管外科临床杂志,2011,17(6):475-478

[2]张建海，梁诚之，任哲，等.电视胸腔镜手术112例[J].实用医学杂志，2009，22(12):1411-1412.

[3]AgasthianT，LinSJ.Clinicaloutcomeofvideo-assistedthymectomyformyastheniagravisandthymoma[J].AsianCardiovascThoracAnn，2010，18（3）：234-239.

[4]SalatiM，BrunelliA，XiumeF，etal.Uniportalvideo-assistedthoracicsurgeryforprimaryspontaneouspneumothorax：clinicalandeconomicanalysisincomparisontothetraditionalapproach[J].InteracCardiovascThoracSurg，2008，7（1）：63-66.

[5]王俊.电视胸腔镜在胸部疾病治疗中的应用现状[J].临床外科杂志，2005，6(13):384.

[6]李金锐,李剑锋,杨帆,等.胸腔镜手术治疗后纵隔良性神经源性肿瘤40例报告.中国微创外科杂志,2007,13(8):792-793.