冠状动脉旁路移植术的麻醉

孙洋

【关键词】冠状动脉旁路移植术麻醉

【中图分类号】R614【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2014）02-0243-02

CABG的手术方法主要分为两种:体外循环下行CABG和常温非体外循环下CABG。目前世界多数医疗中心倾向于体外循环下行CABG。两种方法的选择主要取决于各医疗中心的设备条件、患者的情况(如心功能状况、有无重要脏器合并症、冠状动脉的条件等)、外科医生的喜好、麻醉及体外循环医师技术等。对于合并有呼吸功能不全、肝肾功能不全、严重的颈内动脉狭窄等体外循环高危的患者目前倾向选用常温非体外循环下CABG。

1.麻醉术前用药

1.1一般情况下，术前治疗用药如β阻滞药、钙离子拮抗剂、硝酸酯类应持续应用至手术当日，并根据术前心绞痛的性质、心绞痛控制的程度及心率、血压等调整药物的剂量，必要时适时加量。根据我院的经验建议术前停用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，以防围术期发生顽固性低血压。

1.2镇静类药物建议根据患者的用药史、年龄等具体情况，特别是心功能状况合理应用，以消除患者的紧张情绪、充分镇静。东莨菪碱在高龄患者不用或改用长托宁[2]。

2.术中监测

2.1心电图(ECG)必需和最常用的无创性监测，以5导联线的监测较好。ECG不仅可监测心率及心律，其V5监测对心肌缺血的检出率也较高，可达75%；可及时发现围术期各种心律失常、心肌缺血[1]。

2.2呼吸及氧合指标的监测包括最常用的脉搏血氧饱和度(SpO2)、潮气量、呼吸次数、气道压及呼气末二氧化碳等。美国ASA建议所有气管插管的患者应监测呼气末二氧化碳波形及分压。

2.3温度监测通常选用鼻咽温、膀胱或直肠温。

2.4有创动脉压提供即时、持续、准确和直观的血压变化，通常在麻醉诱导前局麻下完成动脉置管测压。

2.5中心静脉压(CVP)通常情况下在麻醉诱导后行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管，CVP主要反映右心前负荷，对于左心充盈压的间接反映应根据具体情况判断。

2.6凝血指标(一般应用ACT)、尿量等。

2.7Swan-Ganz导管选择性放置Swan-Ganz导管，结合心率和动脉压监测，可获得全部的血流动力学变化资料，及时、全面地了解患者的循环情况，指导治疗。

2.8食道超声(TEE)可及早发现心肌缺血(节段性室壁运动异常SWMA)、心脏各瓣膜情况、心脏充盈及收缩情况、各种导管位置及心内有无气泡等。

3.麻醉药物的选择

3.1非阿片类静脉麻醉药

3.1.1地西泮具有镇静、抗焦虑和止痉作用。临床剂量引起血压、心率轻度下降、扩张冠状动脉，降低LVEDP；对于心功能差、低血容量的患者一般不建议用于麻醉诱导。当大剂量(1～2mg/kg)时，可以降低心率、心肌收缩力、心肌氧耗量和SVR，引起血压下降。

3.1.2咪哒唑仑具有苯二氮卓类药共有的镇静、催眠、遗忘及抗焦虑等作用。咪哒唑仑与地西泮相比具有起效快、作用时间短等优点；但咪哒唑仑的扩血管作用、血压降低及心肌的抑制作用较地西泮明显。目前临床上咪哒唑仑多用于麻醉诱导。

3.1.3依托咪酯对心率、血压和心排出量的影响小、没有明显的心肌抑制作用，适于血流动力学不稳定患者的麻醉诱导。常用诱导剂量(0.3mg/kg)不改变心率和CO，但对气管插管后心率增快、血压升高也无预防作用。

3.2阿片类麻醉性镇痛药

3.2.1芬太尼镇痛作用较吗啡强100倍，但持续时间短。芬太尼无明显的组织胺释放作用，对静脉容量血管床亦无明显的扩张作用。芬太尼的迷走兴奋作用可减慢心率。由于芬太尼对心肌无抑制作用，不干扰心肌的氧供/需平衡，不明显影响循环，故大剂量芬太尼麻醉对心血管系统有良好的稳定作用。但大剂量芬太尼麻醉难以实施术后早期气管拔管，不利于术后患者的快速周转。

3.2.2舒芬太尼镇痛作用最强，是芬太尼强5～10倍，对心肌收缩力的抑制不明显，血浆消除半衰期亦较芬太尼短(芬太尼为219分钟，而舒芬太尼为149分钟).故清醒时间和术后呼吸抑制时间均短于芬太尼。舒芬太尼与芬太尼相比由于其镇痛作用更强、心血管系统更稳定、消除陕，临床上有取代芬太尼用于心血管麻醉的趋势。

3.2.3瑞芬太尼是目前起效最快、作用时间最短的阿片类麻醉性镇痛药，其消除不受血浆胆碱酯酶的影响，与芬太尼一样无明显的组胺释放作用，对心血管的影响与芬太尼类似，镇痛效价略强于芬太尼。与其他阿片类药物不同，即使长时间、大剂量输注，停药后其血浆浓度下降很快，适于术后早期气管拔管和术后患者的快速周转。

3.3吸入麻醉药

总的来说，挥发性吸入麻醉药既降低心肌的氧供，同时又降低心肌的氧耗；挥发性吸入麻醉药普遍对心肌收缩力有不同程度的抑制，其抑制强度的顺序一般认为:恩氟烷>氟烷>异氟烷≈七氟烷≈地氟烷。

3.3.1异氟烷是目前临床上应用最广泛的吸入麻醉药之一，异氟烷是上述挥发性吸入麻醉药中扩血管作用最强的麻醉药，普遍用于控制性降压麻醉。对于冠心病麻醉中应用普遍担心的问题是“冠脉窃血”，目前的文献主要见于动物实验，临床上未见明确的“冠脉窃血”报道。

3.3.2七氟烷适于小儿患者的麻醉诱导，快速达到呼气末浓度与血、脑麻醉药分压的平衡，与钠石灰接触可产生五种代谢产物，大量的临床应用尚未见明显的毒副作用。最新的研究发现七氟烷与丙泊酚比较在常温非体外CABG中应用具有明显的心肌保护作用，其机制与诱导“预适应”和“后适应”、减轻缺血与再灌注损伤有关。

参考文献

[1]段文燕.非体外循环冠状动脉旁路移植术的术中配合[J].蚌埠医学院学报，2006年02期

[2]李东亮.心脏跳动下冠状动脉旁路移植术的麻醉[J].济宁医学院学报，2003年02期